Les patients qui n’obtiennent pas l’amélioration visuelle attendue après une chirurgie LASIK (laser in situ keratomileusis) ou qui subissent une diminution de la qualité visuelle (baisse de la QOV) sont communément appelés « réfractaires au LASIK ». Ce terme n’est pas une définition académique, mais une expression propre au Japon décrivant la réalité des patients cherchant une prise en charge dans d’autres établissements.
L’hypercorrection (overcorrection) désigne un état de correction excessive dans le sens hypermétrope après une chirurgie LASIK pour myopie. Les principaux problèmes sont la fatigue oculaire, les maux de tête et les difficultés de vision de près lors des travaux de près (lecture, travail sur ordinateur). À l’âge de la presbytie, même si la vision de loin est bonne, les troubles de la vision intermédiaire et de près deviennent marqués, affectant considérablement la qualité de vie du patient.
Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) établissent les principes de base suivants 1).
L’objectif est d’éviter une hypercorrection de la réfraction postopératoire, y compris à l’avenir.
La correction de la myopie est en principe de 6 D, jusqu’à 10 D avec un consentement éclairé suffisant
Assurer une épaisseur cornéenne résiduelle d’au moins 250 μm
Pour une myopie inférieure à 3 D, expliquer clairement avant l’opération l’inconvénient de la baisse de vision de près à l’âge de la presbytie
La baisse de la QOV n’est pas uniquement due à une hypercorrection. L’augmentation des aberrations d’ordre supérieur (halos, éblouissement, étoiles), la sécheresse oculaire (diminution des larmes due à la section des nerfs cornéens), l’astigmatisme irrégulier (ablation décentrée, plis du flap), la DLK (kératite lamellaire diffuse) sont également des causes importantes. La sécheresse oculaire s’améliore dans la plupart des cas 3 à 6 mois après l’opération, mais peut persister chez certains.
QQu'est-ce qu'un réfugié du LASIK ?
A
Le terme « réfugié du LASIK » est un terme familier japonais désignant les patients qui, après une opération LASIK, n’obtiennent pas une fonction visuelle satisfaisante et cherchent une prise en charge dans un autre établissement. Plusieurs causes peuvent se chevaucher : hypercorrection (hypermétropisation), sécheresse oculaire, augmentation des aberrations d’ordre supérieur, astigmatisme irrégulier, ectasie cornéenne, etc. Il est important d’identifier la cause par un examen précis dans un établissement spécialisé et de procéder à une prise en charge progressive.
Progression de l’ectasie : au moins 2 critères parmi : raideur antérieure, raideur postérieure, amincissement3)
BAD-D (score de Belin-Ambrósio pour l’ectasie) > 2,6 : considéré comme anormal pour l’ectasie3)
PTA (pourcentage de tissu altéré) ≥ 40 % : risque significativement accru d’ectasie même sur cornée normale préopératoire7)
OCT segment antérieur : évaluation objective de l’épaisseur du volet et du stroma résiduel
Envahissement épithélial après chirurgie d’augmentation : augmentation de la différence de hauteur antérieure inférieure, épaississement cornéen, progression rapide de l’astigmatisme irrégulier6)
Diamètre de la zone optique < diamètre pupillaire scotopique → augmentation de l’aberration sphérique. Avec une zone optique de 7 mm, une correction de 3,50 D n’entraîne quasiment aucune augmentation des aberrations d’ordre supérieur
Ablation décentrée → coma
Œil sec : diminution de la sécrétion lacrymale due à la section des nerfs cornéens
Image topographique à quatre panneaux du Pentacam prise avant un LASIK, montrant sur un seul écran la carte de courbure cornéenne antérieure, les cartes de différence d’élévation antérieure et postérieure, et la carte d’épaisseur cornéenne. Elle correspond à l’évaluation topographique qui sert de base aux indices de dépistage de l’ectasie (BAD-D, PTA) traités dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Confirmation de l’hypermétropie postopératoire par réfraction subjective et objective
Réfraction sous cycloplégie (gouttes de cyclopentolate) : quantification précise de l’hypermétropie latente
Test bichromatique (rouge-vert) : si les lettres sur fond rouge apparaissent plus nettes, cela suggère un foyer antérieur à la rétine (hypercorrection)
La formule de Munnerlyn t = S²D / 3 (t: profondeur d’ablation [μm], S: diamètre de la zone optique [mm], D: équivalent sphérique) calcule la profondeur d’ablation, et le RSB = CCT − profondeur d’ablation − épaisseur du volet permet de vérifier l’épaisseur résiduelle du stroma cornéen. Un minimum de 250 μm est obligatoire1).
Mesure objective de l’épaisseur du volet et de l’épaisseur résiduelle du stroma
Cartographie de l’épaisseur épithéliale : le motif en beignet épithélial (amincissement épithélial au niveau de la protrusion + épaississement épithélial périphérique) suggère une ectasie
Diagnostic différentiel du port de lentilles cornéennes : épaississement épithélial + épaisseur cornéenne normale pour distinguer de l’ectasie
QUne hypercorrection peut-elle survenir même plusieurs années après l'opération ?
A
Oui, cela peut arriver. Même si la correction était appropriée après un LASIK à un jeune âge, une hypercorrection peut se manifester après la quarantaine ou la cinquantaine en raison du shift hypermétrope lié à l’âge. En particulier, pour les corrections de myopie inférieures à 3 D, une diminution significative de l’acuité visuelle de près peut poser problème à l’âge de la presbytie. Par conséquent, une explication préopératoire est importante, et un suivi régulier par examen réfractif après l’opération est recommandé.
La prise en charge de l’hypercorrection se fait par une intervention progressive, en commençant par une correction conservatrice.
Prise en charge conservatrice (première intention)
Correction par lunettes : lunettes corrigeant la composante hypermétrope. Prescription tenant compte de l’addition presbyte
Lentilles de contact : pour la composante hypermétrope de l’hypercorrection, utiliser des lentilles RGP ou souples. Pour l’astigmatisme irrégulier, utiliser des lentilles RGP ou sclérales
Surveillance : confirmer la stabilité réfractive pendant au moins 6 mois après l’opération avant d’envisager une intervention supplémentaire
Chirurgie additive (indication prudente)
Chirurgie d’augmentation (Enhancement) : ablation laser excimer supplémentaire par soulèvement du volet. Risque d’envahissement épithélial de 32 % 6)
PRK : en cas de difficulté à soulever le volet. Risque d’opacité cornéenne (haze). Utilisation prophylactique de MMC (mitomycine C)
TG-LASIK : utile pour l’astigmatisme irrégulier et les aberrations d’ordre élevé. Planification objective avec le logiciel d’analyse Phorcides 5)
La chirurgie d’augmentation (enhancement) par irradiation supplémentaire au laser excimer après soulèvement du volet est réalisée après avoir confirmé que l’état réfractif n’est pas progressif et que l’épaisseur cornéenne résiduelle est suffisante 1). Li & Gu ont rapporté une invasion épithéliale rapidement progressive dès le premier jour postopératoire, avec une augmentation de la différence de hauteur antérieure dans le quadrant inférieur nasal et un épaississement cornéen au même site confirmés par topographie cornéenne. L’astigmatisme irrégulier est passé de 0,6 D au jour 1 à 2,0 D au jour 5 6).
Le TG-LASIK est une technique qui réduit les aberrations d’ordre élevé par une ablation personnalisée basée sur les données de topographie cornéenne. Dans une étude prospective de Rush et al., le TG-LASIK utilisant l’analyse Phorcides a montré une amélioration de l’indice de satisfaction visuelle globale selon le questionnaire PROWL, passant de 4,07 en préopératoire à 5,00 (maximum) en postopératoire, tous les patients rapportant une satisfaction maximale 5). Des améliorations significatives postopératoires ont été observées pour la vision nocturne, l’éblouissement, les halos et les symptômes de sécheresse oculaire5).
IOL phaque (ICL, etc.) : Peut corriger une hypermétropie résiduelle de −3 à +3 D. Évite les risques liés au volet
Extraction du cristallin + insertion d’IOL : Pour les patients de 45 ans et plus avec cataracte. Envisager également le choix d’une IOL correctrice de la presbytie
Le SMILE (KLEx : extraction de lenticule kératroréfractive) ne crée pas de volet, évitant ainsi les complications liées au volet (plis du volet, invasion épithéliale, capuchon libre) 2). Dans le KLEx, le capuchon préserve la structure du côté de la membrane de Bowman antérieure et maintient la résistance biomécanique, ce qui réduirait le risque d’ectasie par rapport au LASIK 2). Un protocole de planification maintenant une épaisseur stromale résiduelle minimale de 220 μm et une épaisseur totale de stroma non coupé de 300 μm a été rapporté 2).
QUne réopération est-elle possible en cas d'hypercorrection ?
A
Si les conditions sont remplies, une chirurgie d’augmentation (enhancement) ou une correction supplémentaire par PRK est possible. Cependant, toutes les conditions suivantes doivent être remplies : ① stabilité réfractive d’au moins 6 mois après l’opération, ② épaisseur cornéenne résiduelle suffisante (minimum 250 μm), ③ absence de progression de l’ectasie, ④ indices de risque d’ectasie (BAD-D, PTA, etc.) dans les limites acceptables. L’invasion épithéliale a été rapportée à 32 % lors de la chirurgie d’augmentation par soulèvement du volet, nécessitant une gestion prudente par un chirurgien expérimenté.
Le laser excimer émet des impulsions ultraviolettes à 193 nm qui vaporisent le stroma cornéen, et la profondeur d’ablation est estimée par la formule de Munnerlyn t = S²D/3. Une hypercorrection survient lorsque la quantité d’ablation dépasse la valeur cible ou lorsque l’effet de coupe est augmenté pendant le processus de cicatrisation de la cornée. Il en résulte un aplatissement excessif de la surface cornéenne antérieure, réduisant la puissance réfractive myopique et provoquant une hypermétropie.
La création du volet LASIK coupe la structure lamellaire de la cornée. Cela modifie la résistance biomécanique de la cornée et crée un risque de bombement cornéen antérieur (ectasie) postopératoire. Les volets créés par laser femtoseconde (100-120 µm) sont plus uniformes et plus fins que ceux créés par microkératome mécanique (moyenne 120 µm, avec variabilité), ce qui est avantageux pour préserver le lit stromal résiduel.
En PRK, aucun volet cornéen n’est créé et l’épaisseur stromale résiduelle est plus épaisse qu’en LASIK. Cela confère un avantage biomécanique et un risque d’ectasie plus faible. Cependant, la membrane de Bowman étant réséquée, il existe un risque d’opacité cornéenne postopératoire (haze). L’utilisation prophylactique de MMC inhibe l’opacité cornéenne.
Dans le KLEx, le capot préserve la structure antérieure (côté membrane de Bowman). Comme les lamelles antérieures restent continues, la résistance à la pression de la cornée est plus élevée qu’avec le LASIK. Il a été rapporté que chez les patients ayant une rigidité cornéenne faible, le risque d’erreur réfractive résiduelle après KLEx est 2 à 3 fois plus élevé 2), et l’évaluation biomécanique préopératoire contribue à améliorer la précision de la planification chirurgicale.
Dans l’ectasie cornéenne, l’épithélium s’amincit au niveau de la zone de protrusion stromale et forme un motif en anneau épithélial autour. Ce remodelage épithélial peut conduire à une sous-estimation du degré d’ectasie par la topographie seule. L’ajout d’une cartographie de l’épaisseur épithéliale (AS-OCT) améliore la précision du diagnostic différentiel entre ectasie et warpage dû aux lentilles de contact.
L’analyse topographique et tomographique à l’aide d’algorithmes d’apprentissage automatique améliore la précision de détection de l’ectasie. Des résultats montrent que l’IA approche la performance des spécialistes de la cornée pour distinguer les cornées normales, les cornées irrégulières suspectes et le kératocône.
Chez les patients ayant une rigidité cornéenne faible, le risque d’erreur réfractive résiduelle après KLEx est 2 à 3 fois plus élevé 2). Il a été rapporté que la combinaison d’indices biomécaniques avec des paramètres topographiques améliore la précision prédictive du KLEx de plus de 25 % 2). L’évaluation préopératoire à l’aide du Corvis ST et de l’Ocular Response Analyzer est de plus en plus utilisée pour personnaliser la planification chirurgicale.
L’ajustement du nomogramme est directement lié à la précision et à la prédictibilité de la chirurgie au laser. L’équivalent sphérique préopératoire est le facteur le plus important, tandis que l’âge, la latéralité, la courbure cornéenne, le diamètre cornéen et les propriétés biomécaniques de la cornée sont également pertinents 2). Des recherches sur l’ajustement personnalisé par analyse de régression multivariée et IA sont en cours.
La densitométrie cornéenne par caméra Scheimpflug est une méthode objective de mesure de la transparence cornéenne 4). Une étude prospective de Balparda et al. (110 yeux) a montré une excellente reproductibilité dans les zones de 10 mm ou moins, et qu’un changement de 1,0 GSU ou plus peut être considéré comme un véritable changement de transparence 4). Elle pourrait être utile pour l’évaluation quantitative du haze cornéen après PRK.
Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.
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