La kératotomie radiaire (RK) est une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer des incisions radiaires dans la cornée à l’aide d’un couteau diamant, en épargnant la zone pupillaire, jusqu’à proximité de la membrane de Descemet, afin d’aplatir la cornée et de corriger la myopie. Introduite dans les années 1970, elle a été réalisée sur des centaines de milliers de patients.
Cependant, des problèmes tels que les fluctuations diurnes de la vision, l’éblouissement et l’hypermétropisation progressive sont apparus, et cette technique a aujourd’hui été remplacée par la chirurgie réfractive au laser excimer. Selon l’étude PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy), moins de 1 % des patients ont présenté une baisse d’acuité visuelle après RK, mais les séquelles à long terme continuent d’affecter les patients plusieurs années après l’intervention.
Lors de la chirurgie de la cataracte après RK, la déhiscence de l’incision et les variations de l’erreur réfractive posent problème 1). Si les incisions radiaires existantes croisent l’incision de la chirurgie de la cataracte, cela peut entraîner une déhiscence de la plaie, un retard de cicatrisation et un astigmatisme irrégulier 1).
Aspect clinique et OCT des complications après kératotomie radiaire
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Image à la lampe à fente, coloration à la fluorescéine et OCT du segment antérieur montrant la déhiscence des incisions radiaires de la kératotomie et les modifications de la forme cornéenne environnante. L’ouverture de l’incision, la zone de coloration et l’irrégularité en coupe sont visibles de manière correspondante.
Les principaux symptômes subjectifs ressentis par les patients après RK sont les suivants.
Symptômes liés à la fonction visuelle
Fluctuations diurnes : jusqu’à 60 % des patients en souffrent. Les fluctuations sont les plus importantes dans les premières heures suivant le réveil.
Éblouissement et halos : surviennent lorsque la zone optique est petite ou que les incisions sont profondes, augmentant les aberrations d’ordre élevé.
Starburst : phénomène où la lumière semble se disperser radialement la nuit.
Baisse de l’acuité visuelle de près : l’emmétropisation ou la surcorrection entraîne une perte de la réserve accommodative, nécessitant des lunettes pour les travaux de près.
Modifications progressives
Hypermétropisation progressive : 43 % des yeux présentent une hypermétropisation de 1 D ou plus entre 6 mois et 10 ans après l’opération.
Instabilité visuelle : dans l’étude PERK, 12 % des yeux ont continué à présenter des changements de 1 D ou plus entre 1 et 3 ans après l’opération.
L’examen à la lampe à fente et divers examens d’imagerie révèlent les signes suivants.
Cicatrices d’incision cornéenne : les marques d’incision radiaires persistent sur la cornée. Le degré de cicatrisation varie considérablement d’un individu à l’autre.
Néovascularisation au niveau de l’incision : observée particulièrement chez les porteurs de lentilles de contact lorsque l’incision s’étend jusqu’au limbe.
Astigmatisme irrégulier : dû à une profondeur d’incision inégale, une disposition asymétrique des incisions ou un décentrement de la zone optique.
Anomalie de la topographie cornéenne : irrégularité de la forme cornéenne le long de l’incision. Utile également pour évaluer les changements de forme au fil du temps.
Dans l’étude PERK, à 3 ans postopératoires, 58 % des yeux étaient à moins de 1,00 D de l’emmétropie, mais 26 % étaient sous-corrigés et 16 % étaient hypercorrigés de plus de 1,00 D.
QPourquoi les fluctuations diurnes surviennent-elles après la RK ?
A
Après la RK, la cornée est structurellement affaiblie par les incisions. Pendant la fermeture des paupières la nuit, la cornée s’aplatit, puis se raidit progressivement après le réveil. Cette variation diurne de la forme cornéenne est perçue comme un changement de la réfraction. Les fluctuations sont les plus importantes dans les premières heures suivant le réveil et ont tendance à se stabiliser au cours de la journée.
Les sites d’incision cornéenne ont une résistance réduite par rapport à la cornée normale, ce qui augmente le risque de rupture en cas de traumatisme direct. Les activités à haut risque sans protection oculaire appropriée doivent être évitées.
QLa cornée après RK est-elle vulnérable aux traumatismes ?
A
Les sites d’incision de la RK ont une résistance réduite par rapport à la cornée normale. Même après plusieurs années, les incisions ne retrouvent pas complètement leur résistance d’origine, il existe donc un risque de rupture en cas de traumatisme direct. Le port de lunettes de protection est recommandé lors des sports ou des activités dangereuses.
Les examens suivants sont réalisés pour évaluer les complications après la RK :
Examen à la lampe à fente : évaluation de l’état des incisions, des cicatrices, des néovaisseaux, de l’envahissement épithélial et de la présence d’infection
Topographie cornéenne : évaluation quantitative des irrégularités de la forme cornéenne et du degré d’astigmatisme irrégulier. Utilisée également pour confirmer la stabilité réfractive avant une chirurgie supplémentaire
Examen réfractif : réalisation d’un examen réfractif subjectif et d’un examen sous cycloplégie pour évaluer le degré d’hypercorrection ou d’hypocorrection
Pachymétrie cornéenne : mesure de l’épaisseur résiduelle du stroma cornéen. Indispensable si une chirurgie laser supplémentaire est envisagée
Calcul de la puissance de la lentille intraoculaire après RK
Le calcul de la puissance de la lentille intraoculaire (LIO) est particulièrement difficile après une RK en raison de la difficulté à déterminer la véritable puissance cornéenne et à prédire la position effective de la lentille1).
Problème
Détails
Surestimation de la puissance cornéenne
Le kératomètre ne mesure que la partie centrale, mais après RK, la cornée est plate au centre et abrupte en périphérie
La valeur réfractive peut continuer à fluctuer après l’opération
Précision de la formule de calcul de la LIO
Des formules spécialisées telles que la méthode Double-K et la formule Barrett True K ont été proposées
Lorsque l’implant intraoculaire après RK est inséré avec une cible de planéité, 83,4 % des cas présentent une hypermétropie. En ciblant la myopie, la fréquence de l’hypermétropie peut être réduite à 42,0 %, mais elle ne peut pas être complètement éliminée 2).
Lunettes et lentilles de contact : Il s’agit du moyen de correction le plus basique. Les lentilles RGP sont efficaces contre l’astigmatisme irrégulier.
PRK : C’est le traitement le plus prévisible pour l’hypermétropie et l’astigmatisme irrégulier induits par la RK. La PRK guidée par front d’onde est recommandée.
Suture cornéenne : La suture circulaire simple, la suture circulaire double et le point carré de l’incision peuvent stabiliser les erreurs de réfraction.
Gestion des autres complications
Perforation cornéenne : Les microperforations sont gérées de manière conservatrice avec des cycloplégiques, des inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse et des antibiotiques. Les perforations importantes nécessitent une suture au nylon 10-0.
Kératite infectieuse : Les agents pathogènes les plus fréquents sont Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis. Le traitement repose sur des antibiotiques adaptés à la sensibilité.
L’incision de la chirurgie de la cataracte doit être placée de manière à ne pas croiser les incisions radiales existantes 1). Une incision sclérale courte est avantageuse pour éviter le croisement avec les incisions radiales 1). L’œdème cornéen postopératoire et l’augmentation de la pression intraoculaire peuvent amplifier l’effet des incisions RK, entraînant une hypermétropie transitoire ou des fluctuations astigmatiques 1). Une chirurgie réfractive supplémentaire doit être différée jusqu’à ce que la réfraction se stabilise 1).
QQuels sont les points à surveiller lors de la chirurgie de la cataracte après RK ?
A
Lors de la chirurgie de la cataracte après RK, il est important de : ① placer les incisions sans croiser les incisions radiales existantes, ② utiliser une formule de calcul de la puissance de l’implant intraoculaire dédiée, et ③ viser une cible myopique (pour prévenir l’hypermétropisation)1)2). Après l’opération, la stabilisation de la réfraction peut prendre plusieurs semaines, et la décision d’une chirurgie supplémentaire doit être prise avec prudence.
QLe LASIK est-il indiqué pour l'hypermétropisation après RK ?
A
Pour l’hypermétropisation après RK, la PRK est recommandée plutôt que le LASIK. En effet, lors de la création du volet du LASIK, les incisions du RK peuvent s’ouvrir, entraînant un risque d’invasion épithéliale. La PRK guidée par front d’onde est considérée comme le traitement le plus prévisible pour l’astigmatisme irrégulier.
Dans le RK, le stroma cornéen est incisé profondément jusqu’à proximité de la membrane de Descemet, ce qui compromet l’intégrité structurelle de la cornée. Les incisions sont réparées par cicatrisation, mais la résistance d’origine n’est pas complètement restaurée.
Pendant la fermeture des paupières la nuit, la pression intraoculaire augmente, ce qui élargit les incisions affaiblies et aplatit la cornée. Au réveil, la pression intraoculaire diminue et la cornée devient progressivement plus pentue. Cette répétition est perçue comme une variation diurne.
La cicatrisation des incisions cornéennes progresse sur une longue période. Le remodelage du tissu cicatriciel élargit les incisions, entraînant un aplatissement supplémentaire du centre cornéen. Ceci est considéré comme la cause de l’hypermétropisation progressive. Dans l’étude PERK, le changement vers l’hypermétropie s’est poursuivi même 10 ans après l’opération.
Les infections postopératoires précoces sont dues à l’invasion bactérienne par les incisions chirurgicales, mais des infections tardives (1 à 3 ans après l’opération) ont également été rapportées. La cicatrisation lente après RK est considérée comme un facteur prédisposant aux infections tardives. On observe un schéma de distribution caractéristique avec infiltration dans les incisions cornéennes.
