Die radiale Keratotomie (RK) ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem mit einem Diamantmesser radiale Einschnitte in die Hornhaut bis nahe an die Descemet-Membran vorgenommen werden, wobei die Pupillenzone ausgespart wird, um die Hornhaut abzuflachen und die Kurzsichtigkeit zu korrigieren. In den 1970er Jahren eingeführt, wurde sie bei Hunderttausenden von Patienten durchgeführt.
Allerdings traten Probleme wie Tagesschwankungen der Sehkraft, Blendung und fortschreitende Hyperopisierung auf, und heute wurde sie durch refraktive Chirurgie mit dem Excimerlaser ersetzt. Laut der PERK-Studie (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) hatten weniger als 1 % der Patienten nach RK eine verminderte Sehkraft, aber die langfristigen Folgen wirken noch Jahre nach der Operation fort.
Bei der Kataraktoperation nach RK sind Wunddehiszenz und Schwankungen des Refraktionsfehlers problematisch 1). Wenn die bestehenden radialen Einschnitte den Schnitt der Kataraktoperation kreuzen, kann es zu Wunddehiszenz, verzögerter Heilung und irregulärem Astigmatismus kommen 1).
Klinisches Bild und OCT von Komplikationen nach radialer Keratotomie
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Spaltlampenbild, Fluorescein-Färbung und Vorderabschnitts-OCT zeigen die Dehiszenz der radialen Keratotomie-Inzision und die Veränderung der umgebenden Hornhautform. Die Öffnung der Inzision, die Anfärbung und die Unregelmäßigkeit im Querschnitt sind korrespondierend erkennbar.
Die wichtigsten subjektiven Symptome, die Patienten nach RK erfahren, sind im Folgenden aufgeführt.
Symptome der Sehfunktion
Tagesschwankungen: Bis zu 60 % der Patienten erleben dies. Die Schwankungen sind in den ersten Stunden nach dem Aufwachen am stärksten.
Blendung und Halos: Treten auf, wenn die optische Zone klein oder die Inzision tief ist, was zu erhöhten Aberrationen höherer Ordnung führt.
Starburst: Ein Phänomen, bei dem Licht nachts radial gestreut erscheint.
Verminderte Nahsehschärfe: Durch Emmetropisierung oder Überkorrektur geht die Akkommodationsreserve verloren, sodass für Naharbeit eine Brille erforderlich ist.
Progressive Veränderungen
Progressive Hyperopisierung: 43 % der Augen zeigen zwischen 6 Monaten und 10 Jahren nach der Operation eine Hyperopisierung von 1 D oder mehr.
Sehinstabilität: In der PERK-Studie zeigten 12 % der Augen 1–3 Jahre nach der Operation weiterhin Veränderungen von 1 D oder mehr.
Die Spaltlampenmikroskopie und verschiedene bildgebende Untersuchungen zeigen die folgenden Befunde.
Hornhautinzisionsnarben: Radiale Inzisionsmarkierungen verbleiben auf der Hornhaut. Das Ausmaß der Narbenbildung variiert stark zwischen Individuen.
Neovaskularisation der Inzision: Besonders bei Kontaktlinsenträgern, wenn die Inzision bis zum Limbus reicht.
Irregulärer Astigmatismus: Verursacht durch ungleichmäßige Inzisionstiefe, asymmetrische Inzisionsanordnung oder Dezentrierung der optischen Zone.
Anomalie der Hornhauttopographie: Unregelmäßigkeit der Hornhautform entlang der Inzision. Auch nützlich zur Beurteilung von Formveränderungen im Laufe der Zeit.
In der PERK-Studie lagen 58 % der Augen 3 Jahre postoperativ innerhalb von 1,00 D der Emmetropie, aber 26 % waren unterkorrigiert und 16 % um mehr als 1,00 D überkorrigiert.
QWarum treten nach RK tageszeitliche Schwankungen auf?
A
Nach RK ist die Hornhaut durch die Inzisionen strukturell geschwächt. Während des nächtlichen Lidschlusses flacht die Hornhaut ab und wird nach dem Aufwachen allmählich steiler. Diese tageszeitliche Veränderung der Hornhautform wird als Änderung der Refraktion wahrgenommen. Die Schwankungen sind in den ersten Stunden nach dem Aufwachen am stärksten und stabilisieren sich im Laufe des Tages.
Die Stellen der Hornhautschnitte sind im Vergleich zur normalen Hornhaut geschwächt, was ein hohes Rupturrisiko bei direktem Trauma birgt. Aktivitäten mit hohem Risiko ohne geeigneten Augenschutz sollten vermieden werden.
QIst die Hornhaut nach RK anfällig für Traumata?
A
Die Schnittstellen der RK sind im Vergleich zur normalen Hornhaut geschwächt. Selbst Jahre nach der Operation erlangen die Schnitte ihre ursprüngliche Festigkeit nicht vollständig zurück, sodass ein Risiko für eine Ruptur bei direktem Trauma besteht. Bei Sport oder gefährlichen Tätigkeiten wird das Tragen einer Schutzbrille empfohlen.
Zur Beurteilung von Komplikationen nach RK werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung des Zustands der Inzisionen, Narben, Neovaskularisation, Epitheleinwuchs und Vorhandensein von Infektionen
Hornhauttopographie: Quantitative Beurteilung von Unregelmäßigkeiten der Hornhautform und des Ausmaßes des irregulären Astigmatismus. Wird auch zur Bestätigung der Refraktionsstabilität vor einer zusätzlichen Operation verwendet
Refraktionsbestimmung: Durchführung sowohl einer subjektiven Refraktionsbestimmung als auch einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie zur Beurteilung des Ausmaßes von Über- oder Unterkorrektur
Hornhautdickenmessung: Messung der verbleibenden Dicke des Hornhautstromas. Unverzichtbar, wenn eine zusätzliche Laseroperation in Betracht gezogen wird
Die Berechnung der Intraokularlinsen(IOL)-Stärke ist nach einer RK besonders schwierig1), da die Bestimmung der wahren Hornhautbrechkraft und die Vorhersage der effektiven Linsenposition schwierig sind.
Problem
Details
Überschätzung der Hornhautbrechkraft
Das Keratometer misst nur den zentralen Bereich, aber nach RK ist die Hornhaut zentral abgeflacht und peripher steil
Der Refraktionswert kann auch nach der Operation weiter schwanken
Genauigkeit der IOL-Berechnungsformel
Spezielle Formeln wie die Double-K-Methode und die Barrett True K-Formel wurden vorgeschlagen
Wenn nach RK eine Intraokularlinse mit dem Ziel Plano eingesetzt wird, tritt in 83,4 % der Fälle eine Hyperopie auf. Durch die Zielsetzung auf Myopie kann die Häufigkeit der Hyperopie auf 42,0 % reduziert werden, aber sie kann nicht vollständig ausgeschlossen werden 2).
Brille und Kontaktlinsen : Dies ist das grundlegendste Korrekturmittel. Bei irregulärem Astigmatismus sind RGP-Linsen wirksam.
PRK : Dies ist die vorhersagbarste Behandlung für RK-induzierte Hyperopie und irregulären Astigmatismus. Wellenfrontgeführte PRK wird empfohlen.
Hornhautnaht : Einfache zirkuläre Naht, doppelte zirkuläre Naht und Quadratnaht der Inzision können eine Stabilisierung des Refraktionsfehlers erwarten lassen.
Management anderer Komplikationen
Hornhautperforation : Mikroperforationen werden konservativ mit Zykloplegika, Kammerwasserproduktionshemmern und Antibiotika behandelt. Große Perforationen erfordern eine 10-0-Nylonnaht.
Infektiöse Keratitis : Die häufigsten Erreger sind Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika entsprechend der Empfindlichkeit.
Der Schnitt der Kataraktchirurgie sollte so platziert werden, dass er vorhandene radiale Schnitte nicht kreuzt 1). Ein kurzer skleraler Schnitt ist vorteilhaft, um eine Kreuzung mit radialen Schnitten zu vermeiden 1). Postoperatives Hornhautödem und erhöhter Augeninnendruck können die Wirkung der RK-Schnitte verstärken und zu vorübergehender Hyperopie oder Astigmatismusschwankungen führen 1). Eine zusätzliche refraktive Chirurgie sollte bis zur Stabilisierung der Refraktion aufgeschoben werden 1).
QWas ist bei der Kataraktchirurgie nach RK zu beachten?
A
Bei der Kataraktchirurgie nach RK sind wichtig: ① Schnittführung ohne Kreuzung bestehender radialer Inzisionen, ② Verwendung einer speziellen Formel zur Berechnung der Intraokularlinsenstärke, ③ Festlegung eines myopen Ziels (zur Vermeidung einer Hyperopisierung)1)2). Postoperativ kann es mehrere Wochen dauern, bis sich der Refraktionswert stabilisiert, und die Entscheidung für eine zusätzliche Operation sollte sorgfältig getroffen werden.
QIst LASIK bei Hyperopisierung nach RK geeignet?
A
Bei Hyperopisierung nach RK wird PRK gegenüber LASIK empfohlen. Bei der Erstellung des LASIK-Flaps können die RK-Inzisionen geöffnet werden, was ein Risiko für Epitheleinwuchs darstellt. Die wellenfrontgeführte PRK gilt als die vorhersagbarste Behandlung für irregulären Astigmatismus.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Bei RK wird das Hornhautstroma tief bis in die Nähe der Descemet-Membran inzidiert, wodurch die strukturelle Integrität der Hornhaut beeinträchtigt wird. Die Inzisionen werden durch Wundheilung repariert, aber die ursprüngliche Festigkeit wird nicht vollständig wiederhergestellt.
Während des nächtlichen Lidschlusses steigt der Augeninnendruck, wodurch sich die geschwächten Inzisionen erweitern und die Hornhaut abflacht. Nach dem Aufwachen sinkt der Augeninnendruck und die Hornhaut wird allmählich steiler. Diese Wiederholung wird als Tagesschwankung wahrgenommen.
Die Wundheilung der Hornhautinzisionen schreitet über einen langen Zeitraum fort. Das Remodeling des Narbengewebes erweitert die Inzisionen, was zu einer weiteren Abflachung der zentralen Hornhaut führt. Dies wird als Ursache der progressiven Hyperopisierung angesehen. In der PERK-Studie setzte sich die Veränderung in Richtung Hyperopie sogar 10 Jahre nach der Operation fort.
Frühe postoperative Infektionen werden durch Bakterieneintritt über die Operationswunden verursacht, aber es wurde auch über späte Infektionen (1–3 Jahre nach der Operation) berichtet. Die langsame Wundheilung nach RK wird als prädisponierender Faktor für späte Infektionen angesehen. Es zeigt sich ein charakteristisches Verteilungsmuster mit Infiltration in den Hornhautinzisionen.
