视功能相关症状
日内波动：多达60%的患者经历。起床后数小时内波动最大。
眩光和光晕：当光学区较小或切口较深时，高阶像差增加而发生。
星芒：夜间光线呈放射状散射的现象。
近视力下降：正视化或过矫导致调节储备丧失，近距离工作需要眼镜。
放射状角膜切开术的并发症管理
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 放射状角膜切开术的并发症
Section titled “1. 放射状角膜切开术的并发症”放射状角膜切开术（RK）是一种使用钻石刀在角膜上（避开瞳孔区）做放射状切口至接近后弹力层，使角膜变平以矫正近视的手术。该手术于20世纪70年代引入，曾对数十万患者施行。
然而，随着视力日间波动、眩光和进行性远视等问题逐渐显现，RK现已基本被准分子激光屈光手术取代。根据PERK（放射状角膜切开术前瞻性评估）研究，RK后视力下降的患者不到1%，但长期后遗症可能在术后多年仍持续影响患者。
RK后的白内障手术中，切口裂开和屈光误差波动是问题所在1)。如果现有的放射状切口与白内障手术切口交叉，可能导致切口裂开、愈合延迟和不规则散光1)。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
RK术后患者经历的主要自觉症状如下所示。
进行性变化
裂隙灯显微镜及各种影像检查可见以下所见。
- 角膜切口瘢痕：角膜上残留放射状切口痕迹。瘢痕程度个体差异很大。
- 切口新生血管：尤其在佩戴隐形眼镜且切口延伸至角膜缘时出现。
- 不规则散光：由切口深度不均、切口不对称分布及光学区偏移引起。
- 角膜地形图异常：沿切口可见角膜形态不规则。对评估随时间变化的形态改变也有用。
在PERK研究中，术后3年时，58%的眼睛屈光度在正视眼1.00 D以内，但26%矫正不足，16%过度矫正超过1.00 D。
Q
为什么RK术后会出现日间波动？
A
RK术后角膜因切口而结构变弱。夜间闭眼时角膜变平，醒来后逐渐变陡。这种角膜形态的日间变化被感知为屈光值的改变。起床后数小时内波动最大，随着一天时间推移趋于稳定。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”RK术后并发症与手术技术、患者因素及术后管理相关。
角膜穿孔的风险因素
Section titled “角膜穿孔的风险因素”RK术中角膜穿孔发生率为2.3%。以下因素有关：
- 刀片操作经验不足
- 向心性切口
- 切开时眼压升高
- 再次切开
- 术中角膜长时间干燥
- 角膜厚度测量错误
- 患者意外移动
过矫的风险因素
Section titled “过矫的风险因素”- 透明区（中央无切口带）过小
- 切口过深
- 放射状切口延伸至角膜缘
- 多次追加矫正手术
- 忽视术前睫状肌麻痹下屈光检查
- 术后眼球按摩
外伤性破裂的风险
Section titled “外伤性破裂的风险”角膜切口部位的强度低于正常角膜，直接外伤导致破裂的风险较高。应避免在没有适当眼部防护的情况下进行高风险活动。
Q
RK术后角膜是否更容易受外伤？
A
RK的切口部位强度低于正常角膜。即使术后多年，切口也无法完全恢复原有强度，因此直接外伤有导致切口破裂的风险。建议在运动或危险作业时佩戴防护眼镜。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”为评估RK术后并发症，需进行以下检查。
- 裂隙灯显微镜检查：评估切口状态、瘢痕、新生血管、上皮植入和感染情况。
- 角膜地形图：定量评估角膜形态不规则和不对称散光的程度。也用于确认额外手术前的屈光稳定性。
- 屈光检查：进行主观屈光检查和睫状肌麻痹下屈光检查，评估过矫或欠矫的程度。
- 角膜厚度测量：确认角膜基质剩余厚度。考虑额外激光手术时必须进行。
RK术后人工晶状体度数计算
Section titled “RK术后人工晶状体度数计算”RK术后的白内障手术中，人工晶状体度数计算尤其困难1)。这是因为难以确定角膜的真实屈光力和预测有效晶状体位置。
| 问题 | 详细说明 |
|---|---|
| 角膜屈光力高估 | 角膜曲率计仅测量中央区域，但RK术后角膜中央平坦、周边陡峭。 |
| 远视进展 | 术后屈光值可能持续变化。 |
| 人工晶状体度数公式的准确性 | 已提出专用公式，如Double-K法和Barrett True K公式。 |
RK术后以平视为目标植入人工晶状体时，83.4%的病例出现远视化。以近视作为目标可将远视化频率降至42.0%，但无法完全消除2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”按并发症分类的治疗方法
Section titled “按并发症分类的治疗方法”屈光不正的管理
其他并发症的管理
RK术后白内障手术的注意事项
Section titled “RK术后白内障手术的注意事项”白内障手术切口应避免与现有放射状切口交叉1)。短巩膜切口有利于避免与放射状切口交叉1)。术后角膜水肿和眼压升高可能放大RK切口的效果，导致一过性远视化和散光波动1)。额外的屈光矫正手术应等待屈光度稳定后进行1)。
Q
RK术后白内障手术应注意哪些要点？
Q
RK术后远视化是否适合进行LASIK？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”角膜的生物力学变化
Section titled “角膜的生物力学变化”RK手术将角膜基质切至接近后弹力层，损害了角膜的结构完整性。切口通过伤口愈合修复，但无法完全恢复原有强度。
日间波动的机制
Section titled “日间波动的机制”夜间闭眼时眼压升高，薄弱的切口扩张，角膜变平。起床后眼压下降，角膜逐渐变陡。这种循环被感知为日间波动。
进行性远视化的机制
Section titled “进行性远视化的机制”角膜切口的伤口愈合长期持续。瘢痕组织的重塑导致切口扩张，角膜中央进一步变平。这被认为是进行性远视化的原因。PERK研究显示，术后10年远视方向的变化仍在继续。
感染性角膜炎的病理
Section titled “感染性角膜炎的病理”术后早期感染是由于细菌通过手术切口侵入，但也有迟发性（术后1-3年）感染的报道。RK术后伤口愈合缓慢被认为是迟发性感染的易感因素。表现为角膜切口内浸润的特征性分布模式。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.