La queratotomía radial (RK) es un procedimiento quirúrgico que corrige la miopía realizando incisiones radiales en la córnea con un cuchillo de diamante, respetando la zona pupilar, hasta cerca de la membrana de Descemet, aplanando así la córnea. Se introdujo en la década de 1970 y se realizó en cientos de miles de pacientes.
Sin embargo, problemas como la fluctuación diurna de la visión, el deslumbramiento y la hipermetropía progresiva se hicieron evidentes, y la RK ha sido reemplazada en gran medida por la cirugía refractiva con láser excimer. Según el estudio PERK (Evaluación Prospectiva de la Queratotomía Radial), menos del 1% de los pacientes experimentaron disminución de la agudeza visual después de la RK, pero las secuelas a largo plazo pueden continuar afectando a los pacientes muchos años después de la cirugía.
En la cirugía de cataratas después de RK, la dehiscencia de la herida y la variabilidad del error refractivo son preocupaciones 1). Si las incisiones radiales existentes se cruzan con la incisión de la cirugía de cataratas, pueden ocurrir dehiscencia de la herida, retraso en la cicatrización y astigmatismo irregular 1).
Presentación clínica y OCT de las complicaciones después de la queratotomía radial
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Se muestran imágenes de lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína y OCT de segmento anterior, que demuestran la separación de las incisiones de queratotomía radial y los cambios en la forma de la córnea circundante. Se puede apreciar la apertura de la herida, el área de tinción y la irregularidad en el corte transversal de manera correspondiente.
Los principales síntomas subjetivos que experimentan los pacientes después de la QRP se enumeran a continuación.
Síntomas relacionados con la función visual
Fluctuación diurna: Experimentada por hasta el 60% de los pacientes. La fluctuación es mayor dentro de las primeras horas después de despertar.
Deslumbramiento y halos: Ocurren cuando la zona óptica es pequeña o las incisiones son profundas, aumentando las aberraciones de alto orden.
Estallidos de luz: Fenómeno en el que la luz parece dispersarse radialmente durante la noche.
Disminución de la visión cercana: La emetropización o la sobrecorrección provocan pérdida de la reserva acomodativa, requiriendo gafas para el trabajo de cerca.
Cambios progresivos
Hipermetropización progresiva: El 43% de los ojos muestran un cambio hipermetrópico de 1 D o más entre los 6 meses y los 10 años postoperatorios.
Inestabilidad visual: En el estudio PERK, el 12% de los ojos continuaron cambiando 1 D o más entre 1 y 3 años después de la cirugía.
Intolerancia a los lentes de contacto: El uso prolongado puede causar irritación, hipoxia, separación de la herida y progresión de la hipermetropía.
El examen con lámpara de hendidura y diversas pruebas de imagen revelan los siguientes hallazgos.
Cicatrices de incisiones corneales: Las marcas de incisiones radiales permanecen en la córnea. El grado de cicatrización varía mucho entre individuos.
Neovascularización incisional: Se observa especialmente en usuarios de lentes de contacto cuando la incisión se extiende al limbo.
Astigmatismo irregular: Causado por profundidad desigual de la incisión, colocación asimétrica de las incisiones y descentración de la zona óptica.
Anomalías topográficas corneales: Se observa irregularidad en la forma corneal a lo largo de las incisiones. También es útil para evaluar cambios de forma a lo largo del tiempo.
En el estudio PERK, a los 3 años postoperatorios, el 58% de los ojos estaban dentro de 1.00 D de emetropía, pero el 26% estaban subcorregidos y el 16% sobrecorregidos en más de 1.00 D.
Q¿Por qué ocurren fluctuaciones diurnas después de la RK?
A
Después de la RK, la córnea está estructuralmente debilitada por las incisiones. Durante el cierre de los párpados por la noche, la córnea se aplana y gradualmente se vuelve más empinada después de despertar. Esta variación diurna en la forma corneal se percibe como cambios en el valor refractivo. La fluctuación es mayor dentro de las primeras horas después de despertar y tiende a estabilizarse a medida que avanza el día.
Los sitios de incisión corneal tienen una resistencia reducida en comparación con la córnea normal, lo que conlleva un mayor riesgo de ruptura por traumatismo directo. Se deben evitar actividades de alto riesgo sin la protección ocular adecuada.
Q¿La córnea es más vulnerable a traumatismos después de la RK?
A
Los sitios de incisión de la RK tienen una resistencia reducida en comparación con la córnea normal. Incluso años después de la cirugía, las incisiones no recuperan completamente su resistencia original, por lo que existe riesgo de ruptura por traumatismo directo. Se recomienda el uso de gafas protectoras durante deportes o trabajos peligrosos.
Para evaluar las complicaciones tras la RK se realizan las siguientes exploraciones.
Microscopía con lámpara de hendidura: Evalúa el estado de la incisión, cicatrices, neovascularización, crecimiento epitelial e infección.
Topografía corneal: Evalúa cuantitativamente las irregularidades de la forma corneal y el grado de astigmatismo irregular. También se utiliza para confirmar la estabilidad refractiva antes de una cirugía adicional.
Examen de refracción: Se realizan tanto la refracción subjetiva como la refracción bajo cicloplejía para evaluar el grado de sobrecorrección o subcorrección.
Medición del grosor corneal: Confirma el grosor residual del estroma corneal. Es esencial cuando se considera una cirugía láser adicional.
Cálculo de la potencia del lente intraocular tras RK
El cálculo de la potencia del lente intraocular en la cirugía de cataratas tras RK es particularmente difícil 1). Esto se debe a que es difícil determinar el verdadero poder refractivo corneal y predecir la posición efectiva del lente.
Problema
Detalles
Sobreestimación del poder refractivo corneal
Los queratómetros miden solo la zona central, pero tras la RK, la córnea es plana en el centro y empinada en la periferia.
Los valores refractivos pueden seguir cambiando después de la cirugía.
Precisión de las fórmulas de cálculo del LIO
Se han propuesto fórmulas especializadas como el método Double-K y la fórmula Barrett True K.
Cuando se inserta un lente intraocular con objetivo de plano después de RK, se observó hiperopía en el 83.4% de los casos. Apuntar a la miopía puede reducir la frecuencia de hiperopía al 42.0%, pero no se puede eliminar por completo 2).
Gafas y lentes de contacto: El método de corrección más básico. Los lentes RGP son efectivos para el astigmatismo irregular.
PRK: El tratamiento más predecible para la hiperopía y el astigmatismo irregular inducidos por RK. Se recomienda PRK guiado por frente de onda.
Sutura corneal: La sutura circunferencial simple, la sutura circunferencial doble o los puntos cuadrados en las incisiones pueden estabilizar los errores refractivos.
Manejo de otras complicaciones
Perforación corneal: Las microperforaciones se manejan de forma conservadora con ciclopléjicos, supresores del humor acuoso y antibióticos. Las perforaciones grandes requieren suturas de nailon 10-0.
Queratitis infecciosa: Los organismos causantes comunes incluyen Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Tratar con antibióticos según la sensibilidad.
La incisión de la cirugía de cataratas debe colocarse para evitar cruzar las incisiones radiales existentes 1). Una incisión escleral corta es ventajosa para evitar cruzar incisiones radiales 1). El edema corneal postoperatorio y la elevación de la presión intraocular pueden amplificar el efecto de las incisiones de RK, causando hiperopía transitoria y cambios astigmáticos 1). La cirugía refractiva adicional debe retrasarse hasta que la refracción se estabilice 1).
Q¿Cuáles son los puntos a tener en cuenta en la cirugía de cataratas después de RK?
A
En la cirugía de cataratas después de RK, es importante: ① evitar incisiones que crucen las incisiones radiales existentes, ② usar una fórmula de cálculo de potencia del lente intraocular dedicada, y ③ establecer un objetivo miópico (para prevenir el desplazamiento hipermetrópico) 1)2). Después de la cirugía, el valor refractivo puede tardar varias semanas o más en estabilizarse, y la decisión de una cirugía adicional debe tomarse con cuidado.
Q¿Está indicado LASIK para el desplazamiento hipermetrópico después de RK?
A
Para el desplazamiento hipermetrópico después de RK, se recomienda PRK sobre LASIK. Esto se debe a que la creación del flap de LASIK puede abrir las incisiones de RK, con riesgo de crecimiento epitelial. La PRK guiada por frente de onda se considera el tratamiento más predecible para el astigmatismo irregular.
En RK, el estroma corneal se incide profundamente hasta cerca de la membrana de Descemet, comprometiendo la integridad estructural de la córnea. Las incisiones se reparan mediante cicatrización, pero no recuperan completamente la resistencia original.
Durante el cierre de los párpados por la noche, la presión intraocular aumenta, lo que provoca que las incisiones debilitadas se ensanchen y la córnea se aplane. Al despertar, la presión intraocular disminuye y la córnea gradualmente se vuelve más empinada. Este ciclo se percibe como variación diurna.
Mecanismo del desplazamiento hipermetrópico progresivo
La cicatrización de las incisiones corneales progresa durante un largo período. La remodelación del tejido cicatricial hace que las incisiones se ensanchen, provocando un mayor aplanamiento de la córnea central. Esto se considera la causa del desplazamiento hipermetrópico progresivo. En el estudio PERK, los cambios hacia la hipermetropía continuaron incluso 10 años después de la cirugía.
La infección postoperatoria temprana se debe a la invasión bacteriana a través de la herida quirúrgica, pero también se han reportado infecciones tardías (1-3 años después de la cirugía). La cicatrización retardada después de RK se considera un factor predisponente para la infección tardía. Muestra un patrón de distribución característico con infiltración dentro de las incisiones corneales.
