Incluso después de una queratoplastia penetrante (PKP) exitosa, la visión suele ser inadecuada debido a astigmatismo alto, miopía, anisometropía o hipermetropía. El cilindro promedio después de PKP es de 4–5 D, con un astigmatismo postoperatorio que oscila entre 2 y 8 D. Menos de la mitad (48%) de los pacientes logran estar dentro de 2 D de la emetropía 1).
Para los casos donde los anteojos o lentes de contacto son insuficientes, se considera LASIK como una opción de cirugía refractiva 2). Otras técnicas incluyen PRK, incisiones relajantes y resección en cuña, pero LASIK muestra la mayor eficacia y la menor tasa de complicaciones 1,2). En un análisis a largo plazo de Hardten et al. (2002), entre 57 ojos, la UCVA media en el seguimiento final fue de 20/30, el SE medio de −0.35 D y el astigmatismo residual medio de 1.06 D 1). Sin embargo, las complicaciones como el crecimiento epitelial (16%) y el retrasplante (9%) fueron más frecuentes que en el LASIK rutinario 1).
Q¿Cuándo se puede realizar el LASIK después del trasplante de córnea?
A
No hay consenso sobre el intervalo óptimo entre el trasplante de córnea y el LASIK. La mayoría de los estudios recomiendan esperar al menos 12 meses después del trasplante. Generalmente se acuerda dejar un período estable de 3 a 6 meses después de la retirada de suturas. Algunos recomiendan un intervalo más largo de 2 a 3 años después del trasplante. El requisito previo es la estabilidad refractiva y estructural confirmada del injerto.
Las quejas visuales después de la queratoplastia penetrante son comunes. La disminución de la agudeza visual corregida debido al astigmatismo alto es la más frecuente. Pueden ocurrir molestias visuales por anisometropía, disminución de la visión de lejos por miopía, diplopía monocular o imágenes fantasma por astigmatismo irregular.
La inestabilidad refractiva después de la queratoplastia penetrante es muy común. Se observan con frecuencia astigmatismo regular alto y astigmatismo irregular. Después de la queratoplastia penetrante combinada con extracción de catarata (procedimiento triple), solo el 39% de los pacientes logró estar dentro de 2 D de emetropía. El rango del error refractivo postoperatorio es de -9.75 a +12.88 D.
Es importante confirmar la presencia de astigmatismo irregular mediante topografía corneal. Si el astigmatismo corneal y el astigmatismo refractivo difieren significativamente, también es necesaria la evaluación de la posición de fijación del lente intraocular.
Los errores refractivos después de la queratoplastia penetrante resultan de inhomogeneidades en la curvatura, el grosor y la tensión de las suturas entre el injerto y la córnea huésped. La remodelación durante el proceso de cicatrización del injerto es la causa principal de las fluctuaciones refractivas.
Las contraindicaciones (factores de riesgo) para LASIK después de un trasplante de córnea incluyen neovascularización corneal periférica, adelgazamiento del tejido huésped, ectasia de la herida, cabalgamiento del injerto (graft override) y desajuste. El grosor corneal menor de 500 μm también es una contraindicación para LASIK.
Imagen de cirugía LASIK después de trasplante de córnea
Mucciolo DP, Albani G, Terracciano L, Branchetti M, et al. Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty: 1-year follow-up. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025 Apr 11;5:1562555. Figure 1. PMCID: PMC12022508. License: CC BY.
La imagen de corte transversal de la OCT del segmento anterior muestra la interfaz del flap de LASIK y el plano de incisión intraestromal dentro del córnea trasplantada. Permite confirmar la profundidad a la que se ha formado el flap en relación con la córnea postrasplante.
Elementos de evaluación preoperatoria
Medición del grosor corneal: Evaluar el grosor corneal en el centro y en ambos lados del injerto. Se requiere un mínimo de 500 μm.
Recuento de células endoteliales corneales: Realizar la medición siempre que sea posible para confirmar la función endotelial.
Análisis de la topografía corneal: Evaluar la distribución y el grado de astigmatismo irregular mediante videoqueratografía. Si existe astigmatismo irregular, puede estar indicado el LASIK guiado por frente de onda.
Evaluación de complicaciones sistémicas y oculares
Antecedentes de rechazo del injerto: Si los hay, considerar el riesgo de recurrencia después del LASIK.
Antecedentes de herpes ocular: La cirugía puede reactivar el virus.
Ojo seco y blefaritis: Deben estar completamente controlados antes de la cirugía.
Presión intraocular: Excluir la elevación de la presión intraocular mediante tonometría de aplanación.
Las gafas están indicadas en casos con anisometropía menor de 3.0 D y astigmatismo menor de 4.0 D. Los lentes de contacto son la primera opción para la corrección visual después del trasplante de córnea. Tienen éxito en el 80–90% de los casos. Se eligen lentes de contacto blandos para astigmatismo regular leve, lentes rígidos permeables al gas (RGP) para astigmatismo irregular y lentes de contacto esclerales para casos graves.
Estabilidad confirmada después de la creación del flap
El LASIK puede corregir simultáneamente el error esférico y el astigmatismo. En los últimos años, la creación del flap con láser de femtosegundo se ha vuelto común. El LASIK guiado por frente de onda es útil para corregir el astigmatismo irregular y también está indicado en casos de astigmatismo irregular que no pueden corregirse con queratotomía arqueada (para queratitis por Acanthamoeba) o incisiones relajantes limbares (LRI).
En el método de dos pasos, se realiza un seguimiento topográfico durante varios meses después de la creación del flap, y la irradiación con láser se realiza después de confirmar la estabilidad. El análisis vectorial muestra buenos resultados, pero no hay diferencias significativas en la agudeza visual final en comparación con el método de un paso, y tiene la desventaja de un largo período de espera.
Efecto: Eficaz para mejorar el error esférico y el astigmatismo.
Desventajas: El principal problema es el aumento de la opacidad corneal (haze). Los pacientes después de un trasplante de córnea son más propensos a desarrollar opacidad corneal severa que la población general. Incluso con mitomicina C (MMC), los resultados son inferiores al LASIK.
Indicaciones: Puede elegirse en situaciones especiales donde el flap del LASIK es propenso a desprenderse (por ejemplo, deportes de contacto).
Incisión relajante / Resección en cuña
Efecto: Eficaz para corregir el astigmatismo, pero no puede tratar el error esférico.
Desventajas: Alta incidencia de dehiscencia de la herida y cicatrización inestable.
Incisión relajante limbar (LRI): Se realiza una incisión relajante a lo largo del meridiano más curvo para aplanar la córnea. Se utiliza un cuchillo de diamante o un láser de femtosegundo.
Q¿Cuál es mejor, LASIK o PRK?
A
Para la corrección refractiva después del trasplante de córnea, el LASIK muestra mejores resultados que el PRK. Un problema importante del PRK es el aumento de la opacidad corneal, con una tendencia a que la mejor agudeza visual corregida disminuya al menos una línea. La opacidad no se puede suprimir por completo incluso con mitomicina C. El LASIK produce menos dolor postoperatorio y una recuperación visual más rápida. Sin embargo, si el grosor corneal es insuficiente, a veces se elige PRK.
Q¿Se recuperará la agudeza visual sin corrección?
A
El objetivo principal del LASIK después del trasplante de córnea es reducir el error refractivo a un nivel corregible con gafas o lentes de contacto. La mejora de la agudeza visual sin corrección es un objetivo secundario y no siempre alcanzable. En un seguimiento de 5 años, el 86–98% de los ojos alcanzan una mejor agudeza visual corregida de 20/40 o mejor. Sin embargo, puede ocurrir una regresión significativa, y las tasas de reoperación se reportan entre el 9.1% y el 51.6%.
Los errores refractivos después de la queratoplastia penetrante se deben a múltiples factores. Las diferencias de curvatura entre el injerto y la córnea receptora, la tensión desigual de las suturas y la remodelación durante la cicatrización producen astigmatismo y anomalías esféricas. Las fluctuaciones refractivas pueden continuar incluso después de retirar las suturas.
La creación del colgajo en LASIK altera por sí misma la biomecánica corneal. Puede afectar la estabilidad estructural de la interfaz huésped-injerto, por lo que en el procedimiento de dos pasos se recomienda confirmar la estabilidad después de la creación del colgajo antes de realizar la ablación con láser.
Debido a que el epitelio corneal no se desprende en una lámina, el LASIK produce un dolor postoperatorio mínimo y una recuperación visual rápida. La sección de los nervios sensoriales corneales durante la creación del colgajo causa sequedad ocular transitoria, que mejora con el tiempo. Se debe garantizar un grosor corneal residual de al menos 250 μm.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La introducción del láser de femtosegundo ha mejorado la precisión y seguridad de la creación del colgajo. En comparación con los microqueratomos, la línea de incisión y la profundidad son más estables, ofreciendo una mejor cuantificabilidad. En casos de opacidad corneal, puede ser necesario el uso de un microqueratomo o la selección de PRK.
La generalización del LASIK guiado por frente de onda ha hecho posible medir las aberraciones de alto orden preoperatorias y reflejarlas en el diseño de la ablación con láser. Esto también es útil para casos de astigmatismo irregular que no podían corregirse con métodos convencionales como para la queratitis por Acanthamoeba o LRI.
Entre las cirugías refractivas después del trasplante de córnea, el LASIK muestra la mayor eficacia y la menor tasa de complicaciones. Sin embargo, debido a que el riesgo de complicaciones es mayor que en el LASIK estándar, son esenciales una selección cuidadosa de los pacientes y una evaluación preoperatoria exhaustiva.
Se está avanzando en la introducción de SMILE (extracción de lentículo por pequeña incisión), que preserva el epitelio corneal y no crea un colgajo, y su aplicación para la corrección refractiva después del trasplante de córnea puede convertirse en un desafío futuro.
Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long-term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:143-152.
Buzard K, Febbraro JL, Fundingsland BR. Laser in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2004;30(5):1006-1013.
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