सफल पूर्ण मोटाई वाले कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP) के बाद भी, उच्च दृष्टिवैषम्य, निकट दृष्टि, एनिसोमेट्रोपिया या दूर दृष्टि के कारण दृश्य तीक्ष्णता अक्सर अपर्याप्त होती है। PKP के बाद औसत सिलेंडर 4-5 D है, और पोस्टऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य 2-8 D की सीमा में होता है। आधे से कम (48%) रोगी एम्मेट्रोपिया से 2 D के भीतर प्राप्त कर पाते हैं 1)।
उन मामलों के लिए जहां चश्मे या कॉन्टैक्ट लेंस से सुधार मुश्किल है, LASIK को अपवर्तक सर्जरी विकल्प के रूप में माना जाता है 2)। PRK, रिलैक्सिंग चीरों और वेज रिसेक्शन जैसी अन्य तकनीकें मौजूद हैं, लेकिन LASIK सबसे अधिक प्रभावकारिता और सबसे कम जटिलता दर दर्शाता है 1,2)। Hardten एट अल. (2002) के दीर्घकालिक विश्लेषण में 57 आंखों में, अंतिम अनुवर्तन पर औसत UCVA 20/30, औसत SE −0.35 D, और औसत अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य 1.06 D था 1)। हालांकि, जटिलताएं सामान्य LASIK की तुलना में अधिक थीं, जिसमें 16% उपकला आक्रमण और 9% पुन: प्रत्यारोपण शामिल थे 1)।
कॉर्निया प्रत्यारोपण और LASIK के बीच उपयुक्त अंतराल पर कोई सहमति नहीं है। अधिकांश अध्ययन प्रत्यारोपण के बाद कम से कम 12 महीने प्रतीक्षा करने की सलाह देते हैं। टांके हटाने के बाद 3-6 महीने की स्थिरीकरण अवधि रखना आम तौर पर सहमत है। कुछ प्रत्यारोपण के बाद 2-3 साल के लंबे अंतराल की सलाह देते हैं। शर्त यह है कि ग्राफ्ट की अपवर्तक और संरचनात्मक स्थिरता की पुष्टि हो।
पूर्ण मोटाई वाले कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद दृश्य शिकायतें आम हैं। उच्च दृष्टिवैषम्य के कारण सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में कमी सबसे आम है। एनिसोमेट्रोपिया से जुड़ी दृश्य असुविधा, निकट दृष्टि के कारण दूर दृष्टि में कमी, अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण मोनोकुलर डिप्लोपिया और भूतिया छवियां होती हैं।
| अपवर्तक त्रुटि | आवृत्ति / सीमा |
|---|---|
| पोस्टऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य | 2 से 8 D |
| समतुल्य गोलाकार शक्ति | 2 से 12 D |
| 2 D के भीतर एम्मेट्रोपिया | 48% या उससे कम |
पूर्ण मोटाई वाले कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक अस्थिरता बहुत आम है। उच्च नियमित और अनियमित दृष्टिवैषम्य अक्सर देखा जाता है। पूर्ण मोटाई वाले कॉर्नियल प्रत्यारोपण और मोतियाबिंद निष्कर्षण (ट्रिपल प्रक्रिया) के बाद, केवल 39% रोगी 2 D के भीतर एम्मेट्रोपिया प्राप्त कर पाते हैं। पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक त्रुटि -9.75 से +12.88 D तक होती है।
कॉर्नियल टोपोग्राफी द्वारा अनियमित दृष्टिवैषम्य की उपस्थिति की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है। यदि कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य और अपवर्तक दृष्टिवैषम्य में बड़ा अंतर है, तो इंट्राओकुलर लेंस की स्थिति का मूल्यांकन भी आवश्यक है।
पूर्ण मोटाई वाले कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक त्रुटियां ग्राफ्ट और मेजबान कॉर्निया की वक्रता, मोटाई और सिवनी तनाव की विषमता के कारण होती हैं। उपचार प्रक्रिया के दौरान ग्राफ्ट का रीमॉडलिंग अपवर्तक उतार-चढ़ाव का मुख्य कारण है।
कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद LASIK के लिए मतभेद (जोखिम कारक) में परिधीय कॉर्नियल नववाहिकीकरण, मेजबान ऊतक का पतला होना, घाव का एक्टेसिया, ग्राफ्ट ओवरराइड या असंगति शामिल हैं। 500 μm से कम कॉर्नियल मोटाई भी LASIK के लिए एक contraindication है।
पूर्व-शल्य मूल्यांकन
कॉर्नियल मोटाई माप : केंद्र और ग्राफ्ट के दोनों ओर कॉर्नियल मोटाई का मूल्यांकन करें। न्यूनतम 500 μm आवश्यक है।
एंडोथेलियल कोशिका गणना : यदि संभव हो तो माप करें और एंडोथेलियल कार्य की पुष्टि करें।
कॉर्नियल टोपोग्राफी विश्लेषण : वीडियो कॉर्नियल टोपोग्राफी द्वारा अनियमित दृष्टिदोष के वितरण और डिग्री का मूल्यांकन करें। यदि अनियमित दृष्टिदोष मौजूद है, तो वेवफ्रंट-गाइडेड LASIK उपयुक्त हो सकता है।
प्रणालीगत और नेत्र संबंधी जटिलताओं का मूल्यांकन
ग्राफ्ट अस्वीकृति का इतिहास : यदि इतिहास है, तो LASIK के बाद पुनरावृत्ति के जोखिम पर विचार करें।
नेत्र हर्पीज का इतिहास : सर्जरी से पुनः सक्रिय हो सकता है।
ड्राई आई और ब्लेफेराइटिस : सर्जरी से पहले पूरी तरह नियंत्रित होना चाहिए।
अंतर्नेत्र दबाव : एप्लानेशन टोनोमेट्री द्वारा उच्च अंतर्नेत्र दबाव को बाहर करें।
चश्मा एनिसोमेट्रोपिया < 3.0 D और दृष्टिदोष < 4.0 D वाले मामलों में लागू होता है। कॉन्टैक्ट लेंस कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद दृष्टि सुधार का पहला विकल्प हैं। 80-90% मामलों में सफलता मिलती है। हल्के नियमित दृष्टिदोष के लिए सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस, अनियमित दृष्टिदोष के लिए ऑक्सीजन-पारगम्य कठोर कॉन्टैक्ट लेंस (RGP), और गंभीर मामलों के लिए स्क्लेरल कॉन्टैक्ट लेंस चुने जाते हैं।
| तकनीक | विशेषताएँ |
|---|---|
| एक-चरण LASIK | फ्लैप निर्माण + उसी दिन विकिरण |
| दो-चरण LASIK | फ्लैप निर्माण के बाद स्थिरता की पुष्टि |
LASIK एक साथ गोलाकार शक्ति और दृष्टिवैषम्य को ठीक कर सकता है। हाल के वर्षों में, फेमटोसेकंड लेजर द्वारा फ्लैप निर्माण आम है। वेवफ्रंट-गाइडेड LASIK अनियमित दृष्टिवैषम्य को ठीक करने में उपयोगी है, और यह उन अनियमित दृष्टिवैषम्य मामलों में भी संकेतित है जो एकैन्थअमीबा केराटाइटिस (दृष्टिवैषम्य सुधारात्मक कॉर्नियल चीरा) या LRI (लिंबल रिलैक्सेशन इंसीजन) द्वारा ठीक नहीं किए जा सकते।
दो-चरण विधि में, फ्लैप निर्माण के बाद कई महीनों तक टोपोग्राफी की निगरानी की जाती है, और स्थिरता की पुष्टि के बाद लेजर विकिरण किया जाता है। वेक्टर विश्लेषण अच्छे परिणाम दिखाता है, लेकिन एक-चरण विधि की तुलना में अंतिम दृश्य तीक्ष्णता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और लंबी प्रतीक्षा अवधि एक दोष है।
PRK (फोटोरिफ़्रैक्टिव केरेटेक्टॉमी)
प्रभावकारिता : गोलाकार असामान्यता और दृष्टिवैषम्य में सुधार के लिए प्रभावी।
दोष : कॉर्नियल धुंधलापन (हेज़) मुख्य समस्या है। कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में सामान्य आबादी की तुलना में अधिक मजबूत कॉर्नियल धुंधलापन होने की संभावना होती है। माइटोमाइसिन सी (MMC) के उपयोग के बावजूद, परिणाम LASIK से कमतर हैं।
संकेत : विशेष परिस्थितियों (जैसे मार्शल आर्ट) में चुना जा सकता है जहाँ LASIK फ्लैप आसानी से अलग हो जाता है।
रिलैक्सेशन इंसीजन और वेज रिसेक्शन
प्रभावकारिता : दृष्टिवैषम्य को ठीक करने में प्रभावी, लेकिन गोलाकार असामान्यता का समाधान नहीं कर सकता।
दोष : घाव के विघटन और अस्थिर घाव भरने की उच्च दर।
लिंबल रिलैक्सेशन इंसीजन (LRI) : मजबूत मेरिडियन दिशा में एक रिलैक्सेशन इंसीजन जोड़कर कॉर्निया को चपटा किया जाता है। डायमंड चाकू या फेमटोसेकंड लेजर का उपयोग किया जाता है।
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक सुधार में, LASIK PRK की तुलना में बेहतर परिणाम दिखाता है। PRK में कॉर्नियल धुंधलापन बढ़ना एक बड़ी समस्या है, और सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में कम से कम एक पंक्ति की गिरावट होती है। माइटोमाइसिन C के उपयोग से भी धुंधलापन पूरी तरह से नियंत्रित नहीं होता। LASIK में पोस्टऑपरेटिव दर्द कम होता है और दृष्टि वापसी तेज होती है। हालांकि, यदि कॉर्निया की मोटाई पर्याप्त नहीं है, तो PRK को चुना जा सकता है।
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद LASIK का मुख्य लक्ष्य अपवर्तक त्रुटि को चश्मे या कॉन्टैक्ट लेंस से सुधारने योग्य स्तर तक कम करना है। बिना चश्मे की दृष्टि में सुधार एक द्वितीयक लक्ष्य है और हमेशा प्राप्त नहीं किया जा सकता। 5 वर्षों के अनुवर्तन में, 86-98% आँखों में सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/40 या उससे अधिक प्राप्त हुई। हालांकि, कभी-कभी महत्वपूर्ण प्रतिगमन देखा जाता है, और पुन: ऑपरेशन दर 9.1-51.6% बताई गई है।
पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक त्रुटियाँ कई कारकों के कारण होती हैं। ग्राफ्ट और मेजबान कॉर्निया के बीच वक्रता में अंतर, टांकों के कारण असमान तनाव, और घाव भरने की प्रक्रिया में रीमॉडलिंग से दृष्टिवैषम्य और गोलाकार असामान्यताएँ उत्पन्न होती हैं। टांके हटाने के बाद भी अपवर्तक उतार-चढ़ाव जारी रह सकते हैं।
LASIK फ्लैप का निर्माण स्वयं कॉर्निया की बायोमैकेनिक्स को बदल देता है। यह मेजबान-ग्राफ्ट सीमा की संरचनात्मक स्थिरता को प्रभावित कर सकता है, इसलिए दो-चरणीय विधि में फ्लैप निर्माण के बाद स्थिरता की पुष्टि करके लेजर विकिरण करने का सुझाव दिया जाता है।
कॉर्नियल एपिथेलियम एक शीट के रूप में अलग नहीं होता, इसलिए LASIK में पोस्टऑपरेटिव दर्द लगभग नहीं होता और दृष्टि वापसी तेज होती है। फ्लैप निर्माण के दौरान कॉर्नियल संवेदी तंत्रिकाओं के कटने से अस्थायी ड्राई आई होती है, जो समय के साथ ठीक हो जाती है। शेष कॉर्नियल मोटाई कम से कम 250 μm होनी चाहिए।
फेमटोसेकंड लेजर की शुरुआत से फ्लैप निर्माण की सटीकता और सुरक्षा में सुधार हुआ है। माइक्रोकेराटोम की तुलना में, चीरा रेखा और गहराई अधिक स्थिर होती है, जिससे मात्रात्मकता बेहतर होती है। कॉर्नियल धुंधलापन वाले मामलों में माइक्रोकेराटोम का उपयोग या PRK का चयन आवश्यक हो सकता है।
वेवफ्रंट-गाइडेड LASIK के प्रसार से, प्रीऑपरेटिव उच्च-क्रम विपथन को मापकर लेजर विकिरण डिजाइन में शामिल करना संभव हो गया है। यह पारंपरिक अकांथअमीबा केराटाइटिस या LRI द्वारा ठीक नहीं किए जा सकने वाले अनियमित दृष्टिवैषम्य के मामलों में भी उपयोगी है।
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक सुधार सर्जरी में, LASIK सबसे अधिक प्रभावकारिता और सबसे कम जटिलता दर दिखाता है। हालांकि, सामान्य LASIK की तुलना में जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है, इसलिए संकेतों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन और पर्याप्त प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है।
SMILE (small incision lenticule extraction) जो कॉर्नियल एपिथेलियम को संरक्षित करता है और फ्लैप नहीं बनाता है, का प्रचलन बढ़ रहा है, और कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अपवर्तक सुधार में इसका अनुप्रयोग भविष्य की चुनौती हो सकता है।
