角膜移植术后LASIK手术

一目了然的要点

1. 角膜移植后的LASIK手术是什么

即使穿透性角膜移植术（PKP）成功，由于高度散光、近视、屈光参差或远视，视力往往仍不理想。PKP后的平均柱镜度数为4–5 D，术后散光范围2–8 D。不到一半（48%）的患者能达到正视眼2 D以内¹⁾。

对于眼镜或隐形眼镜矫正困难的病例，LASIK被视为屈光手术的选择之一²⁾。其他术式包括PRK、松解切开和楔形切除，但LASIK显示出最高的有效性和最低的并发症率^1,2)。Hardten等人（2002）的长期分析中，57只眼最终随访时的平均裸眼视力为20/30，平均等效球镜−0.35 D，平均残余散光1.06 D¹⁾。然而，上皮植入（16%）和再次移植（9%）等并发症比常规LASIK更常见¹⁾。

Q 角膜移植后多久可以接受LASIK？

关于角膜移植到LASIK的最佳间隔时间尚无共识。大多数研究建议移植后至少等待12个月。普遍同意在拆线后稳定3–6个月。也有意见推荐移植后2–3年的更长间隔。前提条件是确认移植片的屈光和结构稳定性。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

穿透性角膜移植术后视觉不适很常见。最常见的是高度散光导致的矫正视力下降。可能出现屈光参差引起的视觉不适、近视导致的远视力下降、不规则散光引起的单眼复视或重影。

临床所见

屈光不正	频率/范围
术后散光	2～8 D
等效球镜度数	2～12 D
正视2 D以内	48%以下

穿透性角膜移植术后屈光不稳定非常常见。高度规则散光和不规则散光频繁出现。在穿透性角膜移植联合白内障摘除术（三联手术）后，仅有39%的患者达到正视2 D以内。术后屈光不正范围从-9.75 D到+12.88 D。

通过角膜地形图确认不规则散光的存在非常重要。如果角膜散光和屈光散光差异很大，还需要评估人工晶状体的固定位置。

3. 原因和风险因素

穿透性角膜移植术后的屈光不正源于移植片和宿主角膜在曲率、厚度和缝线张力上的不均匀。移植片愈合过程中的重塑是屈光波动的主要原因。

角膜移植术后LASIK的禁忌症（风险因素）包括角膜周边新生血管、宿主组织变薄、创口扩张、移植片翘起或不匹配。角膜厚度小于500 μm也是LASIK的禁忌症。

4. 诊断和检查方法

Mucciolo DP, Albani G, Terracciano L, Branchetti M, et al. Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty: 1-year follow-up. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025 Apr 11;5:1562555. Figure 1. PMCID: PMC12022508. License: CC BY.

前节OCT的断面图像显示移植角膜内的LASIK瓣界面和基质内切面。可以确认瓣相对于移植后角膜形成的深度。

术前评估项目

角膜厚度测量：评估中央及移植片两侧的角膜厚度。最低需要500 μm。

角膜内皮细胞计数：尽可能进行测量，确认内皮功能。

角膜地形图分析：通过视频角膜地形图评估不规则散光的分布和程度。存在不规则散光时，波前引导的LASIK可能适用。

全身及眼部并发症评估

移植排斥反应史：如有，需考虑LASIK后复发风险。

眼疱疹史：手术可能激活病毒。

干眼症和睑缘炎：术前必须完全控制。

眼压：通过压平眼压测量排除眼压升高。

5. 标准治疗方法

非手术治疗

眼镜适用于屈光参差小于3.0 D、散光小于4.0 D的病例。隐形眼镜是角膜移植后视力矫正的首选，80-90%的病例成功。轻度规则散光选择软性隐形眼镜，不规则散光选择硬性透气性隐形眼镜（RGP），重症病例选择巩膜隐形眼镜。

LASIK

术式	特征
一步法LASIK	角膜瓣制作和激光照射在同一天进行
两步法LASIK	角膜瓣制作后确认稳定

LASIK可以同时矫正球镜度数和散光。近年来，使用飞秒激光制作角膜瓣已成为主流。波前引导的LASIK有助于矫正不规则散光，也适用于无法通过角膜切开术（如棘阿米巴角膜炎的散光矫正角膜切开）或角膜缘松解切口（LRI）矫正的不规则散光病例。

两步法中，角膜瓣制作后追踪地形图数月，确认稳定后再进行激光照射。向量分析显示结果良好，但与一步法相比，最终视力无显著差异，且等待期较长。

其他术式

PRK（屈光性角膜切除术）

效果：对改善球镜异常和散光有效。

缺点：主要问题是角膜混浊（haze）增加。角膜移植后的患者比普通人群更容易发生严重的角膜混浊。即使使用丝裂霉素C（MMC），效果也不如LASIK。

适应症：在LASIK角膜瓣容易脱落的特殊情况下（如格斗运动）可能会选择此术式。

松解切口/楔形切除

效果：对矫正散光有效，但不能处理球镜异常。

缺点：切口裂开和不稳定愈合的发生率较高。

角膜缘松解切口（LRI）：在陡峭子午线方向做松解切口，使角膜变平坦。使用钻石刀或飞秒激光。

Q LASIK和PRK哪个更好？

在角膜移植术后的屈光矫正中，LASIK比PRK显示出更好的结果。PRK的主要问题是角膜混浊增加，最佳矫正视力往往下降至少一行。即使使用丝裂霉素C也不能完全抑制混浊。LASIK术后疼痛少，视力恢复快。但如果角膜厚度不足，有时也会选择PRK。

Q 裸眼视力能恢复吗？

角膜移植术后LASIK的主要目标是将屈光不正减轻到眼镜或隐形眼镜可矫正的程度。裸眼视力的提高是次要目标，并非总能实现。5年随访中，86%至98%的眼睛最佳矫正视力达到20/40或以上。但可能出现明显回退，再手术率据报道为9.1%至51.6%。

6. 病理生理学与详细发病机制

穿透性角膜移植术后的屈光不正由多种因素引起。移植片与宿主角膜的曲率差异、缝合造成的张力不均以及伤口愈合过程中的重塑导致散光和球面异常。拆线后屈光波动可能持续存在。

LASIK的角膜瓣制作本身会改变角膜的生物力学。可能影响宿主-移植片界面的结构稳定性，因此两步法中建议在制作角膜瓣后确认稳定再进行激光照射。

由于角膜上皮不整片剥离，LASIK术后几乎无疼痛，视力恢复快。制作角膜瓣时切断角膜感觉神经会导致暂时性干眼，但随时间改善。必须确保剩余角膜厚度至少250微米。

7. 最新研究与未来展望

飞秒激光的引入提高了角膜瓣制作的精度和安全性。与微型角膜刀相比，切口线和切口深度更稳定，定量性更优。在角膜混浊的病例中，可能需要使用微型角膜刀或选择PRK。

波前引导的LASIK的普及使得术前测量高阶像差并将其反映在激光照射设计中成为可能。这对于常规方法（如棘阿米巴角膜炎或LRI）无法矫正的不规则散光病例也有用。

在角膜移植术后的屈光矫正手术中，LASIK显示出最高的有效性和最低的并发症率。但由于并发症风险高于常规LASIK，因此必须谨慎判断适应证并进行充分的术前评估。

保留角膜上皮、不制作角膜瓣的SMILE（小切口透镜取出术）正在推广中，其在角膜移植术后屈光矫正中的应用可能成为未来的课题。

8. 参考文献

Hardten DR, Chittcharus A, Lindstrom RL. Long-term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:143-152.
Buzard K, Febbraro JL, Fundingsland BR. Laser in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2004;30(5):1006-1013.