Même après une kératoplastie transfixiante (PKP) réussie, l’acuité visuelle est souvent insuffisante en raison d’un astigmatisme élevé, d’une myopie, d’une anisométropie ou d’une hypermétropie. Le cylindre moyen après PKP est de 4 à 5 D, et l’astigmatisme postopératoire varie de 2 à 8 D. Moins de la moitié (48 %) des patients atteignent une réfraction à moins de 2 D de l’emmétropie 1).
Pour les cas où la correction par lunettes ou lentilles de contact est difficile, la LASIK est envisagée comme option de chirurgie réfractive 2). D’autres techniques comme la PRK, les incisions de relaxation et la résection cunéiforme existent, mais la LASIK montre la plus grande efficacité et le plus faible taux de complications 1,2). Dans une analyse à long terme de Hardten et al. (2002) portant sur 57 yeux, l’UCVA moyenne au dernier suivi était de 20/30, l’SE moyen de −0,35 D et l’astigmatisme résiduel moyen de 1,06 D 1). Cependant, les complications étaient plus fréquentes que pour la LASIK standard, avec 16 % d’envahissement épithélial et 9 % de regreffe 1).
Il n’y a pas de consensus sur l’intervalle optimal entre la greffe de cornée et la LASIK. La plupart des études recommandent d’attendre au moins 12 mois après la greffe. Il est généralement convenu de laisser une période de stabilisation de 3 à 6 mois après le retrait des sutures. Certains recommandent un intervalle plus long de 2 à 3 ans après la greffe. La condition préalable est que la stabilité réfractive et structurelle du greffon soit confirmée.
Les plaintes visuelles après kératoplastie transfixiante sont fréquentes. La baisse d’acuité visuelle corrigée due à un astigmatisme élevé est la plus courante. On observe également une gêne visuelle liée à l’anisométropie, une baisse de vision de loin due à la myopie, une diplopie monoculaire et des images fantômes dues à un astigmatisme irrégulier.
| Erreur réfractive | Fréquence / Étendue |
|---|---|
| Astigmatisme postopératoire | 2 à 8 D |
| Équivalent sphérique | 2 à 12 D |
| Dans les 2 D d’emmétropie | ≤ 48 % |
L’instabilité réfractive après kératoplastie transfixiante est très fréquente. Un astigmatisme régulier et irrégulier élevé est souvent observé. Après une procédure triple (kératoplastie transfixiante et extraction de la cataracte), seulement 39 % des patients atteignent une emmétropie à 2 D près. L’erreur réfractive postopératoire varie de -9,75 à +12,88 D.
Il est important de confirmer la présence d’un astigmatisme irrégulier par une analyse topographique cornéenne. Si l’astigmatisme cornéen et l’astigmatisme réfractif diffèrent considérablement, une évaluation de la position du cristallin artificiel est également nécessaire.
Les erreurs réfractives après kératoplastie transfixiante résultent de l’hétérogénéité de la courbure, de l’épaisseur et de la tension des sutures entre le greffon et la cornée hôte. Le remodelage du greffon pendant le processus de guérison est la principale cause des fluctuations réfractives.
Les contre-indications (facteurs de risque) du LASIK après greffe de cornée comprennent la néovascularisation cornéenne périphérique, l’amincissement du tissu hôte, l’ectasie de la plaie, le chevauchement ou l’incompatibilité du greffon. Une épaisseur cornéenne inférieure à 500 μm est également une contre-indication au LASIK.
Évaluation préopératoire
Mesure de l’épaisseur cornéenne : Évaluer l’épaisseur cornéenne au centre et des deux côtés du greffon. Un minimum de 500 μm est nécessaire.
Nombre de cellules endothéliales : Mesurer si possible pour vérifier la fonction endothéliale.
Analyse de la topographie cornéenne : Évaluer la distribution et le degré d’astigmatisme irrégulier par vidéotopographie cornéenne. En cas d’astigmatisme irrégulier, un LASIK guidé par front d’onde peut être indiqué.
Évaluation des complications systémiques et oculaires
Antécédents de rejet du greffon : En cas d’antécédents, considérer le risque de récidive après LASIK.
Antécédents d’herpès oculaire : La chirurgie peut réactiver l’infection.
Sécheresse oculaire et blépharite : Doivent être complètement contrôlés avant la chirurgie.
Pression intraoculaire : Exclure une hypertension oculaire par tonométrie à aplanation.
Les lunettes sont indiquées pour les cas d’anisométropie < 3,0 D et d’astigmatisme < 4,0 D. Les lentilles de contact sont le premier choix pour la correction visuelle après greffe de cornée. Elles réussissent dans 80 à 90 % des cas. Les lentilles souples sont choisies pour l’astigmatisme régulier léger, les lentilles rigides perméables à l’oxygène (RGP) pour l’astigmatisme irrégulier, et les lentilles sclérales pour les cas sévères.
| Technique | Caractéristiques |
|---|---|
| LASIK en une étape | Création du volet + irradiation le même jour |
| LASIK en deux étapes | Stabilité confirmée après création du volet |
Le LASIK peut corriger simultanément la puissance sphérique et l’astigmatisme. Récemment, la création du volet au laser femtoseconde est courante. Le LASIK guidé par front d’onde est utile pour corriger l’astigmatisme irrégulier et est également indiqué dans les cas d’astigmatisme irrégulier non corrigeable par kératotomie pour astigmatisme (kératite amibienne) ou LRI (incision de relaxation limbique).
Dans la méthode en deux étapes, la topographie est suivie pendant plusieurs mois après la création du volet, et l’irradiation laser est effectuée après confirmation de la stabilité. L’analyse vectorielle montre de bons résultats, mais il n’y a pas de différence significative dans l’acuité visuelle finale par rapport à la méthode en une étape, et l’inconvénient est la longue période d’attente.
PRK (kératectomie photoréfractive)
Efficacité : Efficace pour améliorer l’aberration sphérique et l’astigmatisme.
Inconvénients : L’opacité cornéenne (haze) est le principal problème. Les patients après greffe de cornée sont plus sujets à une opacité cornéenne plus forte que la population générale. Même avec l’utilisation de mitomycine C (MMC), les résultats sont inférieurs au LASIK.
Indications : Peut être choisi dans des situations spéciales où le volet LASIK se détache facilement (sports de combat, etc.).
Incision de relaxation et résection cunéiforme
Efficacité : Efficace pour corriger l’astigmatisme, mais ne peut pas traiter l’aberration sphérique.
Inconvénients : Taux élevé de déhiscence de la plaie et de cicatrisation instable.
Incision de relaxation limbique (LRI) : Une incision de relaxation est pratiquée dans le méridien le plus puissant pour aplatir la cornée. On utilise un couteau diamant ou un laser femtoseconde.
Pour la correction réfractive après greffe de cornée, le LASIK montre de meilleurs résultats que la PRK. La PRK pose un problème majeur d’augmentation de l’opacité cornéenne, avec une tendance à une baisse d’au moins une ligne de la meilleure acuité visuelle corrigée. L’utilisation de mitomycine C ne permet pas de supprimer complètement l’opacité. Le LASIK entraîne moins de douleur postopératoire et une récupération visuelle plus rapide. Cependant, si l’épaisseur cornéenne est insuffisante, la PRK peut être choisie.
L’objectif principal du LASIK après greffe de cornée est de réduire l’erreur réfractive à un niveau corrigeable par lunettes ou lentilles de contact. L’amélioration de l’acuité visuelle non corrigée est un objectif secondaire et n’est pas toujours atteignable. Lors d’un suivi de 5 ans, 86 à 98 % des yeux ont obtenu une meilleure acuité visuelle corrigée d’au moins 20/40. Cependant, une régression notable peut survenir, et le taux de réintervention est rapporté entre 9,1 et 51,6 %.
Les erreurs réfractives après kératoplastie transfixiante sont dues à plusieurs facteurs. Les différences de courbure entre le greffon et la cornée hôte, les tensions de suture non uniformes et le remodelage lors de la cicatrisation provoquent astigmatisme et anomalies sphériques. Des fluctuations réfractives peuvent persister après le retrait des sutures.
La création du volet LASIK modifie en elle-même la biomécanique cornéenne. Elle peut affecter la stabilité structurelle de la jonction hôte-greffon, c’est pourquoi dans la méthode en deux étapes, il est recommandé d’attendre la stabilisation après la création du volet avant d’effectuer l’irradiation laser.
Comme l’épithélium cornéen ne se décolle pas en un seul lambeau, le LASIK entraîne peu de douleur postopératoire et une récupération visuelle rapide. La section des nerfs cornéens lors de la création du volet provoque une sécheresse oculaire transitoire qui s’améliore avec le temps. L’épaisseur cornéenne résiduelle doit être d’au moins 250 μm.
L’introduction du laser femtoseconde a amélioré la précision et la sécurité de la création du volet. Par rapport au microkératome, l’incision et la profondeur sont plus stables, offrant une meilleure reproductibilité. Dans les cas d’opacité cornéenne, l’utilisation du microkératome ou le choix de la PRK peut être nécessaire.
La généralisation du LASIK guidé par front d’onde permet de mesurer les aberrations d’ordre élevé préopératoires et de les intégrer dans la conception de l’irradiation laser. Cela est également utile dans les cas d’astigmatisme irrégulier qui ne pouvaient pas être corrigés par la kératite amibienne conventionnelle ou la LRI.
Parmi les chirurgies réfractives après greffe de cornée, le LASIK présente la plus grande efficacité et le plus faible taux de complications. Cependant, le risque de complications étant plus élevé que pour le LASIK classique, une évaluation minutieuse des indications et un bilan préopératoire complet sont essentiels.
L’introduction du SMILE (small incision lenticule extraction), qui préserve l’épithélium cornéen et ne crée pas de volet, progresse, et son application à la correction réfractive après une greffe de cornée pourrait devenir un défi futur.
