La greffe de cornée autologue (corneal autograft / autokeratoplasty) est une technique qui remplace la cornée endommagée par le propre tissu cornéen du patient. Elle est classée comme une forme spéciale de kératoplastie transfixiante (PKP).
Il en existe deux types :
Kératoplastie autologue rotatoire ipsilatérale (IRA) : La cornée du même œil est excisée et tournée à l’aide d’un trépan, déplaçant la zone opaque vers la périphérie 1).
Kératoplastie autologue bilatérale transfixiante : La cornée saine d’un œil avec une vision limitée (œil donneur) est transplantée vers l’œil controlatéral présentant une opacité cornéenne. Les patients fonctionnellement monoculaires sont les principaux candidats 2).
Le plus grand avantage est l’absence de risque de rejet de greffe allogénique 1). Cependant, en raison de ses indications limitées et de l’abondance d’alternatives telles que les lentilles rigides perméables à l’oxygène (RGP), les lentilles sclérales, la greffe de cornée allogénique et la kératoprothèse, sa fréquence de réalisation est faible.
QPourquoi la greffe de cornée autologue est-elle rarement pratiquée ?
A
Bien qu’elle présente l’avantage de ne pas comporter de risque de rejet, la raison principale est que les cas éligibles sont limités. L’IRA nécessite une cornée périphérique transparente suffisante, et la greffe autologue bilatérale nécessite une cornée controlatérale saine mais avec une vision limitée. De plus, il existe de nombreuses alternatives comme la greffe allogénique, les lentilles de contact et la kératoprothèse, ce qui réduit les occasions de la choisir.
Opacité cornéenne centrale non progressive : secondaire à un traumatisme, une kératite post-infectieuse, une opacité congénitale, un traumatisme chimique, une lipidose cornéenne, etc.
Cornée périphérique transparente : présence d’au moins 4 à 5 mm de cornée périphérique transparente.
Cas à haut risque de rejet : cornée fortement vascularisée, antécédent de rejet de greffe allogénique, enfants, etc.
Cas où la cornée du donneur est difficile à obtenir : régions où l’accès aux cornées de donneur est difficile.
Greffe autologue bilatérale
Maladie cornéenne non progressive : maladie primitive et non progressive localisée à la cornée.
Condition de l’œil controlatéral : cornée saine mais vision limitée (en raison d’une maladie rétinienne, d’une maladie du nerf optique, d’une amblyopie, etc.).
Cas à haut risque de rejet : cornée fortement vascularisée, antécédent de rejet, enfants, etc.
Cas où la cornée du donneur est difficile à obtenir : régions où l’accès aux cornées de donneur est difficile.
Maladie sous-jacente progressive ou mal contrôlée : lorsque la maladie primaire est active.
IRA : lorsque la cornée claire périphérique est insuffisante.
Autokératoplastie bilatérale : lorsque l’œil controlatéral (œil donneur) a une vision utile.
QL'autokératoplastie bilatérale est-elle possible même si l'œil controlatéral a une vision utile ?
A
C’est une contre-indication si l’œil controlatéral (œil donneur) a une vision utile. Comme la cornée est prélevée sur l’œil donneur, seuls les yeux dont la fonction visuelle est limitée (sans espoir de récupération visuelle en raison d’une maladie rétinienne, d’une maladie du nerf optique, d’une amblyopie, etc.) peuvent être donneurs.
L’objectif est d’obtenir au moins 3 mm (idéalement 5 mm) de cornée claire au centre pour maximiser la vision. La rotation de la partie trouble sous la paupière supérieure permet également d’obtenir un effet esthétique.
Le calcul de la taille et de la position de l’incision trépanique excentrique est complexe et il n’existe pas de directives établies. La formule la plus citée dans la littérature est la suivante.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = diamètre du trépan, Dcl = diamètre de la plus grande zone de cornée claire, e = distance la plus courte du centre de la cornée à la limite entre la zone claire et la zone trouble)
Afshari et al. ont proposé un modèle mathématique simple avec un décentrement par défaut de 0,5 mm pour une greffe de 8 mm, utile comme guide pour équilibrer l’élimination de l’opacité de l’axe visuel et la minimisation de l’inégalité d’épaisseur cornéenne postopératoire 3). Des méthodes utilisant la simulation informatique et des logiciels d’imagerie pour optimiser la taille, la position et la rotation du greffon ont également été rapportées.
Marquer la zone de trépanation avec un marqueur RK.
Entrer dans la cornée avec une lame de paracentèse et remplir la chambre antérieure de substance viscoélastique.
Inciser la cornée avec un trépan.
Faire pivoter la cornée incisée.
Suturer la cornée comme pour une greffe de cornée totale.
Il faut veiller à ce que la jonction entre le greffon et l’hôte ne soit pas trop proche de la zone pupillaire, car cela pourrait entraîner une distorsion visuelle postopératoire.
Greffe de cornée autologue bilatérale en épaisseur totale
Avec la trépanation assistée par laser femtoseconde, des motifs non plans tels que les formes top-hat, champignon ou zigzag peuvent être sélectionnés. Ces motifs augmentent la surface de la plaie, favorisant la cicatrisation et permettant un retrait précoce des sutures. La forme top-hat est particulièrement avantageuse pour préserver l’endothélium cornéen du receveur.
Astigmatisme irrégulier : Dans l’IRA, il est dû à une incision excentrée et à une discordance d’épaisseur cornéenne au niveau de la jonction ; c’est le problème postopératoire le plus courant.
Fuite de la plaie : Due à une suture insuffisante. Vérifier la présence de fuite par le test de Seidel.
Glaucome : Causé par la rétention de substance viscoélastique, l’inflammation ou les synéchies antérieures périphériques. Une élévation de la pression intraoculaire postopératoire survient dans environ 30 % des cas.
Endophtalmie : Infection postopératoire.
Défaillance endothéliale primitive : Due à une lésion des cellules endothéliales.
Déficit épithélial persistant : retard de régénération de l’épithélium cornéen. Les facteurs du patient tels que la sécheresse oculaire et la lagophtalmie sont des facteurs aggravants.
Kératite microbienne : dans la kératoplastie autologue bilatérale, l’œil donneur présente également un risque.
Récidive de la maladie primitive : lorsque la maladie sous-jacente récidive.
QUn rejet peut-il survenir après une kératoplastie autologue ?
A
Dans la kératoplastie autologue, comme on utilise son propre tissu cornéen, le rejet de greffe allogénique ne se produit théoriquement pas. C’est la principale différence avec la kératoplastie allogénique et le principal avantage de cette technique dans les cas à haut risque de rejet (cornée hautement vascularisée, enfants, antécédents de rejet, etc.).
5. Résultats thérapeutiques et prise en charge postopératoire
En raison du nombre limité de cas, les données actuelles se limitent à quelques séries de cas de qualité variable. Les tendances suivantes ont été rapportées par rapport à la kératoplastie transfixiante.
Amélioration de l’acuité visuelle : une amélioration significative de l’acuité visuelle et une réduction de la perte de cellules endothéliales ont été démontrées de manière indépendante1). La série de cas pédiatriques de Ramappa a également rapporté une amélioration significative de l’acuité visuelle postopératoire4).
Astigmatisme irrégulier : dû à une trépanation excentrée, à une discordance d’épaisseur cornéenne à la jonction et à la proximité de la jonction avec la zone pupillaire. L’astigmatisme postopératoire est significativement plus élevé qu’après kératoplastie transfixiante. Cet astigmatisme irrégulier est le principal facteur limitant la diffusion de cette technique1).
Résultats thérapeutiques de la kératoplastie autologue bilatérale transfixiante
Les probabilités de succès cumulées sont présentées ci-dessous.
Période postopératoire
Succès anatomique
Succès fonctionnel
1 an
100 %
77 %
10 ans
72 %
59 %
40 ans
38 %
29 %
Sanjuán et al. (Espagne, suivi moyen 11,3 ans, 31 yeux) ont analysé les résultats à long terme de la kératoplastie autologue transfixiante et ont rapporté qu’au final, 16 yeux (52 %) ont obtenu un succès anatomique et fonctionnel, et que le facteur de risque le plus important d’échec du greffon était la progression d’un glaucome préexistant 2).
La prise en charge postopératoire de la kératoplastie autologue est similaire à celle de la kératoplastie transfixiante, à la différence qu’aucune mesure contre le rejet n’est nécessaire.
Ajustement de l’astigmatisme : Évaluer à l’aide de l’anneau de Placido ou de la topographie dès que l’épithélium cornéen est stable. Pour les sutures séparées, retirer sélectivement les fils dans la direction la plus raide et répéter l’ajustement jusqu’à environ 3 mois après l’opération. Si un astigmatisme supérieur à 5 D persiste, envisager des sutures de compression ou une kératotomie astigmate (AK).
Gestion des sutures : Un relâchement ou une rupture peut provoquer une infection, donc vérifier régulièrement avec une coloration à la fluorescéine. En cas d’anomalie, retirer immédiatement le fil. Pour une suture continue, retirer la totalité du fil plutôt qu’une partie.
Gestion de la pression intraoculaire : En période postopératoire précoce, une augmentation de la pression intraoculaire est fréquente en raison de la rétention de substance viscoélastique ou de l’inflammation. Traiter avec des collyres hypotenseurs et envisager une chirurgie du glaucome si le contrôle est insuffisant.
Prévention des infections : La diminution de la sensibilité cornéenne et la présence de sutures créent un état de susceptibilité aux infections. Après l’opération, continuez l’instillation de collyres antibiotiques.
QQuelle est la principale cause d'échec du greffon après une greffe de cornée autologue transfixiante bilatérale ?
A
Le facteur de risque le plus important d’échec du greffon est la progression d’un glaucome préexistant 2). Dans le suivi à long terme de Sanjuán et al., un glaucome a été observé dans 50 % des échecs anatomiques et 77 % des échecs fonctionnels. La gestion de la pression intraoculaire postopératoire est extrêmement importante pour la survie à long terme du greffon.
