El trasplante autólogo de córnea (autoinjerto corneal / autoqueratoplastia) es un procedimiento que reemplaza la córnea dañada con tejido corneal del propio paciente. Se clasifica como una forma especial de queratoplastia penetrante (PKP).
Existen dos tipos:
Autoqueratoplastia rotacional ipsilateral (IRA): La córnea del mismo ojo se excisa con un trépano y se rota, moviendo la opacidad a la periferia 1).
Autoqueratoplastia penetrante bilateral: Se trasplanta una córnea sana de un ojo con visión limitada (ojo donante) al ojo contralateral con opacidad corneal. Los principales candidatos son pacientes funcionalmente monóculos 2).
La mayor ventaja es que no hay riesgo de rechazo del aloinjerto 1). Sin embargo, debido a que las indicaciones son limitadas y existen abundantes alternativas como lentes de contacto rígidas permeables al oxígeno (RGP), lentes esclerales, trasplante de córnea alogénico y córneas artificiales (queratoprótesis), el procedimiento se realiza con poca frecuencia.
Q¿Por qué el trasplante autólogo de córnea se realiza raramente?
A
Aunque tiene la ventaja de no tener riesgo de rechazo, la razón principal es que los casos elegibles son limitados. La IRA requiere suficiente córnea periférica clara, y el trasplante autólogo bilateral de córnea requiere una córnea contralateral sana con potencial visual limitado. Además, debido a que existen diversas alternativas como el trasplante alogénico de córnea, lentes de contacto y córneas artificiales, rara vez se elige.
Opacidad corneal central no progresiva: Secundaria a traumatismo, queratitis postinfecciosa, opacidad congénita, lesión química, queratopatía lipídica, etc.
Córnea periférica clara: Debe existir al menos 4–5 mm de córnea periférica clara.
Alto riesgo de rechazo: Córnea altamente vascularizada, antecedentes de rechazo de aloinjerto, niños, etc.
Dificultad para obtener córnea donante: Regiones con acceso limitado a córneas donantes.
Trasplante Autólogo Bilateral de Córnea
Enfermedad corneal no progresiva: Enfermedad primaria y no progresiva localizada en la córnea.
Condición del ojo contralateral: La córnea está sana pero el potencial visual es limitado (debido a enfermedad retiniana, enfermedad del nervio óptico, ambliopía, etc.).
Alto riesgo de rechazo: Córnea altamente vascularizada, antecedentes de rechazo, niños, etc.
Dificultad para obtener córnea donante: Regiones con acceso limitado a córneas donantes.
Enfermedad de base progresiva o mal controlada: Cuando la enfermedad primaria está activa.
IRA: Cuando no hay suficiente córnea clara periférica.
Autoqueratoplastia bilateral: Cuando el ojo contralateral (donante) tiene visión útil.
Q¿Se puede realizar una autoqueratoplastia bilateral incluso si el ojo contralateral tiene visión?
A
Está contraindicado cuando el ojo contralateral (donante) tiene visión útil. Dado que se extrae la córnea del ojo donante, solo los ojos con capacidad visual limitada (por enfermedad retiniana, enfermedad del nervio óptico, ambliopía, etc., donde no se espera recuperación visual) pueden ser donantes.
El objetivo es asegurar al menos 3 mm (idealmente 5 mm) de córnea clara en el centro para maximizar la visión. Rotar la parte opaca debajo del párpado superior también proporciona beneficios cosméticos.
El cálculo del tamaño y la posición de la incisión excéntrica del trépano es complejo y no existen pautas establecidas. La fórmula más citada en la literatura es la siguiente:
Dt = 1.5 × Dcl + e (Dt = diámetro del trépano, Dcl = diámetro del área más grande de córnea clara, e = distancia más corta desde el centro corneal hasta el borde entre el área clara y opaca)
Afshari et al. propusieron un modelo matemático simplificado con una colocación excéntrica predeterminada de 0.5 mm para un injerto de 8 mm, que es útil como guía para equilibrar la eliminación de la opacidad del eje visual y la minimización de la discrepancia de espesor corneal postoperatorio 3). También se han reportado métodos que utilizan simulación por computadora o software de imágenes para optimizar el tamaño, la posición y la rotación del injerto.
En la trepanación con láser de femtosegundo, se pueden seleccionar patrones no planos como tipo sombrero de copa, tipo champiñón y tipo zigzag. Estos patrones tienen un área de herida más grande y se espera que promuevan la cicatrización y permitan la extracción temprana de suturas. En particular, el patrón de sombrero de copa es ventajoso para preservar el endotelio corneal del huésped.
Astigmatismo irregular: En IRA, es causado por incisión excéntrica y discrepancia en el grosor corneal en la unión, y es el problema postoperatorio más común.
Fuga de la herida: Causada por insuficiencia de sutura. Verifique la fuga con una prueba de Seidel.
Glaucoma: Causado por material viscoelástico residual, inflamación y sinequias anteriores periféricas. Se observa elevación de la presión intraocular postoperatoria en aproximadamente el 30% de los casos.
Endoftalmitis: Infección postoperatoria.
Falla endotelial primaria: Causada por daño a las células endoteliales.
Defecto epitelial persistente: Retraso en la regeneración del epitelio corneal. Factores del paciente como ojo seco y lagoftalmos son factores agravantes.
Queratitis microbiana: En el autoinjerto corneal bilateral, también hay riesgo para el ojo donante.
Recurrencia de la enfermedad primaria: Cuando la enfermedad subyacente reaparece.
Q¿Puede ocurrir rechazo después del autoinjerto corneal?
A
En el autoinjerto corneal, dado que se utiliza el propio tejido corneal del paciente, el rechazo del aloinjerto teóricamente no ocurre. Esta es la principal diferencia con la queratoplastia alogénica y la principal ventaja de este procedimiento en casos de alto riesgo de rechazo (p. ej., córnea altamente vascularizada, niños, antecedentes de rechazo).
5. Resultados del tratamiento y manejo postoperatorio
Debido al número limitado de casos, los datos actuales se limitan a varias series de casos de calidad variable. En comparación con la queratoplastia de espesor total, se han reportado las siguientes tendencias.
Mejora visual: Se ha demostrado una mejora visual significativa y supresión de la pérdida de células endoteliales por sí sola1). La serie de casos pediátricos de Ramappa et al. también reportó una mejora visual postoperatoria significativa4).
Astigmatismo irregular: Causado por trepanación excéntrica, discrepancia en el grosor corneal en la unión y proximidad de la unión a la zona pupilar. El astigmatismo postoperatorio es significativamente mayor en comparación con la queratoplastia de espesor total. Este astigmatismo irregular es el principal factor que limita la difusión de este procedimiento1).
Resultados del tratamiento del autoinjerto corneal bilateral de espesor total
Las probabilidades de éxito acumulativo se muestran a continuación.
Curso postoperatorio
Éxito anatómico
Éxito funcional
1 año
100%
77%
10 años
72%
59%
40 años
38%
29%
Sanjuán et al. (España, seguimiento medio de 11.3 años, 31 ojos) analizaron los resultados a largo plazo de la autoqueratoplastia penetrante e informaron que 16 ojos (52%) lograron éxito anatómico y funcional, y el factor de riesgo más importante para el fracaso del injerto fue la progresión del glaucoma preexistente 2).
El manejo postoperatorio de la autoqueratoplastia sigue el de la queratoplastia penetrante, excepto que no se requieren medidas contra el rechazo.
Ajuste del astigmatismo: Evaluar utilizando anillos de mire o topografía una vez que el epitelio corneal esté estable. Para suturas interrumpidas, retire selectivamente las suturas en la dirección más curva y repita los ajustes hasta aproximadamente 3 meses después de la cirugía. Si persiste un astigmatismo de 5 D o más, considere suturas de compresión o queratotomía astigmática (AK).
Manejo de suturas: Las suturas flojas o rotas pueden provocar infección, por lo que se deben revisar regularmente con tinción de fluoresceína. Si se encuentran anomalías, retire la sutura de inmediato. Para suturas continuas, retire toda la sutura en lugar de una extracción parcial.
Manejo de la presión intraocular: En el período postoperatorio temprano, el material viscoelástico residual y la inflamación pueden elevar fácilmente la presión intraocular. Maneje con gotas hipotensoras y considere cirugía de glaucoma si el control es deficiente.
Prevención de infecciones: La córnea es susceptible a infecciones debido a la disminución de la sensibilidad corneal y la presencia de suturas. Continúe con las gotas antibióticas después de la cirugía.
Q¿Cuál es la causa principal de fallo del injerto en el trasplante autólogo de córnea bilateral de espesor total?
A
El factor de riesgo más importante para el fallo del injerto es la progresión del glaucoma preexistente 2). En el seguimiento a largo plazo de Sanjuán et al., se observó glaucoma en el 50% de los fracasos anatómicos y en el 77% de los fracasos funcionales. El manejo de la presión intraocular postoperatoria es extremadamente importante para la supervivencia del injerto a largo plazo.
