स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें रोगी के स्वयं के कॉर्निया का उपयोग करके क्षतिग्रस्त कॉर्निया को बदला जाता है, और इसमें एलोग्राफ़्ट अस्वीकृति का कोई जोखिम नहीं होता है।
इसके दो प्रकार हैं: इप्सिलेटरल रोटेशनल ऑटोकेराटोप्लास्टी (IRA) और पेनिट्रेटिंग बाइलेटरल ऑटोकेराटोप्लास्टी।
IRA केंद्रीय कॉर्नियल धुंधलापन के लिए एक तकनीक है, जिसमें पारदर्शी परिधीय कॉर्निया को घुमाकर दृश्य अक्ष पर लाया जाता है।
पेनिट्रेटिंग बाइलेटरल ऑटोकेराटोप्लास्टी में, सीमित दृष्टि वाली आंख के स्वस्थ कॉर्निया को विपरीत आंख में प्रत्यारोपित किया जाता है।
इसके संकेत सीमित हैं और वैकल्पिक उपचार प्रचुर मात्रा में हैं, इसलिए इसकी आवृत्ति कम है।
IRA में, विलक्षण ट्रेपनेशन के कारण अनियमित दृष्टिवैषम्य मुख्य पश्चात समस्या है।
पेनिट्रेटिंग बाइलेटरल ऑटोकेराटोप्लास्टी में ग्राफ्ट विफलता का सबसे बड़ा जोखिम कारक ग्लूकोमा है।

1. स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण क्या है?

स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण (कॉर्नियल ऑटोग्राफ़्ट / ऑटोकेराटोप्लास्टी) एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें रोगी के स्वयं के कॉर्नियल ऊतक का उपयोग करके क्षतिग्रस्त कॉर्निया को बदला जाता है। इसे पेनिट्रेटिंग केराटोप्लास्टी (PKP) का एक विशेष रूप माना जाता है।

इसके दो प्रकार हैं:

इप्सिलेटरल रोटेशनल ऑटोकेराटोप्लास्टी (IRA): एक ही आंख के कॉर्निया को ट्रेपेन से काटकर घुमाया जाता है, जिससे धुंधला भाग परिधि में चला जाता है ¹⁾।
पेनिट्रेटिंग बाइलेटरल ऑटोकेराटोप्लास्टी: सीमित दृष्टि वाली आंख (दाता आंख) के स्वस्थ कॉर्निया को कॉर्नियल धुंधलापन वाली विपरीत आंख में प्रत्यारोपित किया जाता है। मुख्य रूप से कार्यात्मक रूप से एक-आंख वाले रोगी इसके लक्षित होते हैं ²⁾।

सबसे बड़ा लाभ यह है कि इसमें एलोग्राफ़्ट अस्वीकृति का कोई जोखिम नहीं है ¹⁾। हालांकि, सीमित संकेतों और ऑक्सीजन-पारगम्य हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस (RGP), स्क्लेरल लेंस, एलोग्राफ़्ट कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन और कृत्रिम कॉर्निया (केराटोप्रोस्थेसिस) जैसे प्रचुर विकल्पों के कारण, इसकी आवृत्ति कम है।

Q ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन शायद ही कभी क्यों किया जाता है?

हालांकि इसमें अस्वीकृति का कोई जोखिम नहीं है, मुख्य कारण यह है कि पात्र मामले सीमित हैं। IRA के लिए पर्याप्त पारदर्शी परिधीय कॉर्निया की आवश्यकता होती है, और द्विपक्षीय ऑटोलॉगस ट्रांसप्लांटेशन के लिए एक स्वस्थ लेकिन सीमित दृष्टि वाला विपरीत कॉर्निया आवश्यक है। इसके अलावा, एलोग्राफ़्ट, कॉन्टैक्ट लेंस और कृत्रिम कॉर्निया जैसे विविध विकल्प मौजूद हैं, जिससे इसके चुने जाने के अवसर कम होते हैं।

2. संकेत और मतभेद

संकेत

IRA

गैर-प्रगतिशील केंद्रीय कॉर्नियल अपारदर्शिता: आघात, पोस्ट-संक्रामक केराटाइटिस, जन्मजात अपारदर्शिता, रासायनिक आघात, लिपिड कॉर्नियोपैथी आदि के बाद होने वाली।

पारदर्शी परिधीय कॉर्निया: कम से कम 4-5 मिमी पारदर्शी परिधीय कॉर्निया की उपस्थिति।

अस्वीकृति के उच्च जोखिम वाले मामले: अत्यधिक संवहनी कॉर्निया, एलोग्राफ़्ट अस्वीकृति का इतिहास, बच्चे आदि।

दाता कॉर्निया प्राप्त करने में कठिनाई वाले मामले: ऐसे क्षेत्र जहां दाता कॉर्निया तक पहुंच कठिन है।

द्विपक्षीय ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन

गैर-प्रगतिशील कॉर्नियल रोग: कॉर्निया तक सीमित प्राथमिक और गैर-प्रगतिशील रोग।

विपरीत आंख की स्थिति: कॉर्निया स्वस्थ है लेकिन दृष्टि सीमित है (रेटिना रोग, ऑप्टिक तंत्रिका रोग, एम्ब्लियोपिया आदि के कारण)।

अस्वीकृति के उच्च जोखिम वाले मामले: अत्यधिक संवहनी कॉर्निया, अस्वीकृति का इतिहास, बच्चे आदि।

निषेध

प्रगतिशील या अनियंत्रित अंतर्निहित रोग : जब प्राथमिक रोग सक्रिय हो।
IRA : जब परिधीय स्पष्ट कॉर्निया अपर्याप्त हो।
द्विनेत्री स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण : जब विपरीत नेत्र (दाता नेत्र) में उपयोगी दृष्टि हो।

Q क्या विपरीत नेत्र में दृष्टि होने पर भी द्विनेत्री स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण किया जा सकता है?

यदि विपरीत नेत्र (दाता नेत्र) में उपयोगी दृष्टि है तो यह निषेध है। दाता नेत्र से कॉर्निया निकाला जाता है, इसलिए केवल वे नेत्र जिनकी दृश्य क्षमता सीमित है (रेटिना रोग, ऑप्टिक तंत्रिका रोग, एम्ब्लियोपिया आदि के कारण दृष्टि सुधार की संभावना नहीं) दाता हो सकते हैं।

3. शल्य चिकित्सा तकनीक

एकपार्श्व घूर्णन स्व-कॉर्निया प्रत्यारोपण (IRA)

दृष्टि को अधिकतम करने के लिए, केंद्र में कम से कम 3 मिमी (आदर्श रूप से 5 मिमी) स्पष्ट कॉर्निया सुनिश्चित करना लक्ष्य है। धुंधले भाग को ऊपरी पलक के नीचे घुमाकर कॉस्मेटिक प्रभाव भी प्राप्त किया जा सकता है।

ट्रेफिन आकार का निर्धारण

विकेंद्रित ट्रेफिन चीरे के आकार और स्थान की गणना जटिल है, और कोई स्थापित दिशानिर्देश नहीं हैं। साहित्य में सबसे अधिक उद्धृत सूत्र निम्नलिखित है।

Dt = 1.5 × Dcl + e (Dt = ट्रेफिन व्यास, Dcl = स्पष्ट कॉर्निया के अधिकतम क्षेत्र का व्यास, e = कॉर्निया केंद्र से स्पष्ट और धुंधले भाग के बीच की सीमा तक की न्यूनतम दूरी)

अफशरी एट अल. ने 8 मिमी ग्राफ्ट के लिए डिफ़ॉल्ट रूप से 0.5 मिमी विकेंद्रण के साथ एक सरल गणितीय मॉडल प्रस्तावित किया, जो दृश्य अक्ष से धुंधलापन हटाने और पश्चात कॉर्निया मोटाई असमानता को कम करने के बीच संतुलन के लिए एक मार्गदर्शक के रूप में उपयोगी है ³⁾। कंप्यूटर सिमुलेशन और इमेजिंग सॉफ्टवेयर का उपयोग करके ग्राफ्ट के आकार, स्थान और घूर्णन को अनुकूलित करने की विधियाँ भी रिपोर्ट की गई हैं।

प्रक्रिया

RK मार्कर से ट्रेफिन क्षेत्र को चिह्नित करें।
पूर्वकाल पंचर ब्लेड से कॉर्निया में प्रवेश करें और पूर्वकाल कक्ष को विस्कोइलास्टिक पदार्थ से भरें।
ट्रेपैन से कॉर्निया को चीरें।
चीरे गए कॉर्निया को घुमाएँ।
पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण की तरह कॉर्निया को सीवन करें।

ग्राफ्ट और मेजबान के जंक्शन को प्यूपिलरी क्षेत्र के बहुत करीब नहीं रखने का ध्यान रखना चाहिए, क्योंकि इससे पोस्टऑपरेटिव दृश्य विकृति हो सकती है।

पूर्ण मोटाई द्विपक्षीय ऑटोलॉगस कॉर्निया प्रत्यारोपण

अधिकांश सर्जिकल चरण पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण के समान हैं।

दाता आंख (सीमित दृष्टि वाली आंख) के स्वस्थ कॉर्निया को ट्रेपैन से आंशिक रूप से चीरें।
कॉर्नियोस्क्लेरल कैंची का उपयोग करके ऑटोलॉगस कॉर्नियल ग्राफ्ट को सावधानीपूर्वक काटें।
दाता आंख पर एक अस्थायी केराटोप्रोस्थेसिस लगाएं ताकि नेत्रगोलक की अखंडता बनी रहे।
प्राप्तकर्ता आंख (देखने वाली आंख) के रोगग्रस्त कॉर्निया को ट्रेपैन चीरा द्वारा हटाएं।
स्वस्थ ऑटोलॉगस ग्राफ्ट को पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण के समान तकनीक से प्राप्तकर्ता आंख पर सीवन करें।
दाता आंख से अस्थायी केराटोप्रोस्थेसिस हटाएं और प्राप्तकर्ता आंख से निकाले गए कॉर्निया को दाता आंख पर सीवन करें।

कोई वैकल्पिक ऑटोलॉगस ग्राफ्ट नहीं है, इसलिए ऊतक के संचालन में अत्यधिक सावधानी बरतनी चाहिए।

फेमटोसेकंड लेजर सहायता

फेम्टोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त ट्रेपनेशन में, टॉप-हैट, मशरूम और ज़िगज़ैग जैसे गैर-समतल पैटर्न चुने जा सकते हैं। ये पैटर्न घाव के क्षेत्र को बढ़ाते हैं, घाव भरने में तेजी लाते हैं और टांके जल्दी हटाने में सहायक होते हैं। विशेष रूप से टॉप-हैट पैटर्न मेज़बान कॉर्नियल एंडोथेलियम के संरक्षण के लिए लाभदायक है।

4. जटिलताएँ

शल्यक्रिया के दौरान की जटिलताएँ

अनियमित ट्रेपनेशन चीरा : विलक्षण चीरे से जुड़ा जोखिम।
दृश्य अक्ष का निकट आना (IRA) : यदि जंक्शन प्यूपिलरी क्षेत्र के बहुत करीब हो तो अनियमित दृष्टिवैषम्य का कारण बनता है।
ग्राफ्ट का विस्थापन (द्विपक्षीय ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन) : ग्राफ्ट का संरेखण कठिन हो सकता है।
आइरिस या लेंस की चोट : पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर से संबंधित।
ऑटोग्राफ्ट की क्षति : वैकल्पिक ग्राफ्ट के अभाव में यह घातक जटिलता हो सकती है।
कोरॉइडल रक्तस्राव या पृथक्करण : खुली आँख की सर्जरी से जुड़ा जोखिम।

शल्यक्रिया के बाद की जटिलताएँ

अनियमित दृष्टिवैषम्य : IRA में, यह विलक्षण चीरे और जंक्शन पर कॉर्नियल मोटाई की असमानता के कारण होता है; यह सबसे आम पोस्टऑपरेटिव समस्या है।
घाव का रिसाव : अपर्याप्त टांके के कारण। सीडल परीक्षण द्वारा रिसाव की जाँच करें।
ग्लूकोमा : विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष, सूजन, या परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया के कारण। लगभग 30% मामलों में पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव बढ़ जाता है।
एंडोफ्थैल्माइटिस : पोस्टऑपरेटिव संक्रमण।
प्राथमिक एंडोथेलियल विफलता : एंडोथेलियल कोशिकाओं की क्षति के कारण।
लगातार उपकला दोष : कॉर्नियल उपकला के पुनर्जनन में देरी। शुष्क नेत्र और अपूर्ण पलक बंद होना जैसे रोगी कारक इसे बढ़ाते हैं।
माइक्रोबियल केराटाइटिस : द्विपक्षीय ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन में दाता नेत्र में भी जोखिम होता है।
मूल रोग का पुनरावर्तन : जब अंतर्निहित बीमारी फिर से भड़क उठती है।

Q क्या ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन के बाद अस्वीकृति हो सकती है?

ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन में स्वयं के कॉर्नियल ऊतक का उपयोग किया जाता है, इसलिए एलोग्राफ्ट अस्वीकृति सैद्धांतिक रूप से नहीं होती है। यह एलोग्राफ्ट कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन से सबसे बड़ा अंतर है और उच्च जोखिम वाले मामलों (उच्च संवहनीकृत कॉर्निया, बच्चे, अस्वीकृति का इतिहास आदि) में इस प्रक्रिया का मुख्य लाभ है।

5. उपचार परिणाम और पश्चात प्रबंधन

IRA के उपचार परिणाम

मामलों की सीमित संख्या के कारण, वर्तमान डेटा विभिन्न गुणवत्ता वाली कुछ केस श्रृंखलाओं तक सीमित है। पूर्ण मोटाई कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन की तुलना में निम्नलिखित प्रवृत्तियाँ बताई गई हैं।

दृष्टि में सुधार : अकेले महत्वपूर्ण दृष्टि सुधार और एंडोथेलियल कोशिका हानि का दमन दिखाया गया है¹⁾। रामप्पा एट अल. के बाल चिकित्सा केस श्रृंखला में भी पश्चात दृष्टि में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी गई है⁴⁾।
अनियमित दृष्टिवैषम्य : विलक्षण ट्रेपैन चीरा, जंक्शन पर कॉर्नियल मोटाई में असमानता और प्यूपिलरी क्षेत्र के लिए जंक्शन की निकटता के कारण। पूर्ण मोटाई कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन की तुलना में पश्चात दृष्टिवैषम्य काफी अधिक है। यह अनियमित दृष्टिवैषम्य इस प्रक्रिया के प्रसार को सीमित करने वाला प्रमुख कारक है¹⁾।

पूर्ण मोटाई द्विपक्षीय ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन के उपचार परिणाम

संचयी सफलता संभावनाएँ नीचे दिखाई गई हैं।

पश्चात अवधि	शारीरिक सफलता	कार्यात्मक सफलता
1 वर्ष	100%	77%
10 वर्ष	72%	59%
40 वर्ष	38%	29%

Sanjuán एट अल. (स्पेन, औसत अनुवर्ती 11.3 वर्ष, 31 आंखें) ने पूर्ण-मोटाई ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांट के दीर्घकालिक परिणामों का विश्लेषण किया और बताया कि अंततः 16 आंखों (52%) में शारीरिक और कार्यात्मक सफलता प्राप्त हुई, और ग्राफ्ट विफलता का सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक पहले से मौजूद ग्लूकोमा का बढ़ना था ²⁾.

पश्चात प्रबंधन

ऑटोलॉगस कॉर्नियल ट्रांसप्लांट का पश्चात प्रबंधन पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल ट्रांसप्लांट के समान है, सिवाय इसके कि अस्वीकृति प्रतिक्रिया के लिए उपायों की आवश्यकता नहीं है।

दृष्टिवैषम्य का समायोजन : कॉर्नियल एपिथेलियम स्थिर होने पर प्लेसिडो रिंग या टोपोग्राफी का उपयोग करके मूल्यांकन करें। इंटरप्टेड सिवनी में, सबसे तीव्र दिशा में टांके को चुनिंदा रूप से हटाएं और लगभग 3 महीने तक समायोजन दोहराएं। यदि 5 D से अधिक दृष्टिवैषम्य बना रहता है, तो कंप्रेशन सिवनी या एस्टिग्मैटिक केराटोटॉमी (AK) पर विचार करें।
सिवनी प्रबंधन : ढीले या टूटे हुए टांके संक्रमण का कारण बन सकते हैं, इसलिए फ्लोरेसिन स्टेनिंग से नियमित रूप से जांच करें। यदि असामान्यता पाई जाए, तो तुरंत टांका हटा दें। निरंतर सिवनी के मामले में, आंशिक नहीं बल्कि पूरा टांका हटाएं।
अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन : प्रारंभिक पश्चात अवधि में, विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष या सूजन के कारण अंतःनेत्र दबाव बढ़ने की संभावना रहती है। दबाव कम करने वाली आई ड्रॉप से उपचार करें और यदि नियंत्रण अपर्याप्त हो तो ग्लूकोमा सर्जरी पर विचार करें।
संक्रमण की रोकथाम : कॉर्निया की संवेदनशीलता में कमी और टांकों की उपस्थिति के कारण संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है। सर्जरी के बाद एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का उपयोग जारी रखें।

Q दोनों आंखों में पूर्ण मोटाई के स्वयं कॉर्निया प्रत्यारोपण में ग्राफ्ट विफलता का मुख्य कारण क्या है?

ग्राफ्ट विफलता का सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक पहले से मौजूद ग्लूकोमा का बढ़ना है ²⁾। Sanjuán एट अल. के दीर्घकालिक अनुवर्तन में, शारीरिक विफलता के 50% और कार्यात्मक विफलता के 77% मामलों में ग्लूकोमा पाया गया। सर्जरी के बाद आंखों के दबाव का प्रबंधन दीर्घकालिक ग्राफ्ट अस्तित्व के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है।

6. संदर्भ

Arnalich-Montiel F, Dart JK. Ipsilateral rotational autokeratoplasty: a review. Eye (London, England). 2009;23(10):1931-8. doi:10.1038/eye.2008.386. PMID:19136924.
Sanjuán P, Julio G, Bolaños J, Álvarez de Toledo J, García de Oteyza G, Temprano J, et al. Long-term anatomical and functional outcomes after autokeratoplasty. The British journal of ophthalmology. 2021;105(8):1063-1068. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316289. PMID:32829305.
Afshari NA, Duncan SM, Tanhehco TY, Azar DT. Optimal size and location for corneal rotational autografts: a simplified mathematical model. Arch Ophthalmol. 2006;124(3):410-413. doi:10.1001/archopht.124.3.410. PMID:16534062.
Ramappa M, Pehere NK, Murthy SI, Chaurasia S, Rao HL, Sangwan VS. Rotational autokeratoplasty in pediatric patients for nonprogressive paracentral corneal scars. Ophthalmology. 2012;119(12):2458-62. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.045. PMID:23009890.