Una queratoprótesis temporal (temporary keratoprosthesis) es un dispositivo que se coloca para asegurar una visión clara del segmento posterior durante la cirugía vitreorretiniana en ojos con opacidad corneal. Se utiliza en casos con transparencia corneal significativamente reducida, como tinción corneal por sangre, heridas corneales con edema severo o cuerpos extraños corneales por traumatismo ocular explosivo.
Convencionalmente, para pacientes con opacidad corneal y enfermedad vitreorretiniana concomitante, primero se realizaba una queratoplastia penetrante (PKP) y se esperaba varios meses la curación corneal y la resolución del edema antes de la cirugía del segmento posterior. Con la llegada de la queratoprótesis temporal, se hizo posible un tratamiento vitreorretiniano rápido independientemente del estado de la córnea.
Para patología vitreorretiniana grave (p. ej., postraumática) asociada a opacidad corneal, la colocación de una queratoprótesis temporal permite una reparación retiniana segura1). La visión a través de una queratoprótesis temporal es buena y, a menudo, proporciona un campo quirúrgico superior al de un injerto corneal recién trasplantado1).
En 1981, Landers informó sobre la primera queratoprótesis temporal. Consistía en un cilindro óptico bicóncavo roscado de PMMA, pero el eje del cilindro era de 5 mm de largo, lo que limitaba la visión de campo amplio de la retina periférica.
En 1989, Eckardt desarrolló una queratoprótesis temporal de caucho de silicona, diseñada para fijarse con cuatro suturas de nailon. Sin embargo, el material blando tendía a empañarse durante el intercambio de aire, y el daño por las marcas de sutura dificultaba su uso repetido.
A principios de la década de 2010, se diseñó el modelo Landers de campo amplio sin tronco. El eje del cilindro se acortó a 1 mm, lo que permitió una visión amplia de la retina periférica sin lente auxiliar.
Q¿Por qué usar una córnea artificial temporal en lugar de realizar primero un trasplante de córnea?
A
En pacientes con opacidad corneal y enfermedad vitreorretiniana, especialmente en casos de traumatismo ocular, la reparación de la retina es urgente. Realizar primero un trasplante de córnea de espesor total requeriría varios meses para la cicatrización corneal y la resolución del edema, durante los cuales la patología retiniana puede deteriorarse irreversiblemente. El uso de una córnea artificial temporal permite una cirugía vitreorretiniana inmediata independientemente del estado de la córnea, y después de la cirugía, la córnea puede reconstruirse con un trasplante de córnea de espesor total.
El diseño básico de una córnea artificial temporal es crear un cierre hermético utilizando un diámetro de tronco ligeramente mayor que el diámetro del trépano corneal. Sin embargo, se ha informado que es posible un sellado eficiente incluso con un diámetro de dispositivo hasta 0.3 mm menor que el diámetro del trépano.
Forma cónica, compatible con una amplia gama de diámetros de trépano
Tipo Landers
Material: Fabricado en PMMA rígido. La parte central está compuesta de PEG (polietilenglicol).
Ventajas: El material rígido protege contra daños por sutura y permite la reutilización después de la esterilización en autoclave.
Limitaciones: Bajo poder refractivo; puede requerir un sistema de lentes compuestas (apilamiento de lentes rígidas de PMMA) para la observación ampliada de la mácula.
Modelo de próxima generación: El modelo de campo amplio sin tronco asegura un amplio campo visual periférico con un eje de cilindro de 1 mm, minimizando la necesidad de lentes compuestas.
Tipo Eckardt
Material: Silicona blanda ópticamente transparente con superficie hidrófila. Buena adhesión a la córnea, con menos fuga de líquido de irrigación durante la indentación escleral.
Ventajas: Proporciona una zona óptica más amplia y una longitud vertical más corta que el tipo Landers. Alta elasticidad permite la adaptación a defectos corneales irregulares y excelente sellado periférico.
Limitaciones: El material blando tiende a empañarse durante el intercambio de aire. La reutilización es difícil debido al daño de las marcas de sutura.
El tipo Cobo tiene forma de cono truncado hecho de cuarzo, y su diseño cónico permite su uso con una amplia gama de diámetros de trépano. Viene con un mango de acero inoxidable, conveniente para la inyección de líquido y gas durante el sangrado intraoperatorio.
La fijación corneal temporal intraoperatoria no se limita a dispositivos artificiales. También hay informes de procedimientos triples que utilizan botones corneales de donantes no aptos para trasplante, o el uso de lentes de contacto blandas de vendaje suturadas como alternativas.
Q¿Cómo elegir entre el tipo Landers y el tipo Eckardt?
A
El tipo Landers está hecho de PMMA y es rígido, por lo que es reutilizable y ventajoso en términos de costo. Por otro lado, el tipo Eckardt está hecho de silicona y es blando, lo que le confiere una excelente adaptabilidad a defectos corneales irregulares y una buena adhesión a la córnea. En traumatismos con laceración corneal donde la forma del defecto corneal es irregular, el tipo Eckardt es adecuado, mientras que para defectos después de una trepanación regular, el tipo Landers se usa ampliamente. El modelo de campo amplio Landers de próxima generación combina un amplio campo visual con reutilización.
Cirugía combinada vitreorretiniana: Cuando no se puede asegurar el campo quirúrgico del segmento posterior debido a tinción corneal por sangre, edema corneal severo o traumatismo ocular con laceración corneal.
Procedimiento triple modificado: Se utiliza para mantener un sistema cerrado y asegurar el campo quirúrgico durante la extracción de cataratas, implantación de lente intraocular y queratoplastia penetrante simultáneas.
Coloque la queratoprótesis temporal en el centro del defecto corneal y sutúrela a la esclerótica con suturas interrumpidas de Vicryl 6-0 o 7-0, o nailon 9-0.
Después de confirmar el cierre hermético, realice la cirugía vitreorretiniana.
Después de completar la cirugía vitreorretiniana, realice un taponamiento con aceite de silicona o aire.
Después de retirar la queratoprótesis temporal, la presión intraocular se vuelve baja, por lo que la sutura del trasplante de córnea de espesor total debe realizarse rápidamente para evitar una hemorragia supracoroidea.
En casos de traumatismo ocular, para reducir el riesgo de rechazo del aloinjerto, también existe la opción de devolver la queratoprótesis temporal al botón corneal original y realizar un trasplante de córnea de espesor total permanente en una fecha posterior.
El pronóstico visual postoperatorio depende fuertemente de la extensión del traumatismo ocular y la gravedad de la patología retiniana. La integridad retiniana es el principal factor predictivo.
En un informe de Alvarez et al. (usando el tipo Eckardt), la tasa de éxito de reaplicación retiniana fue del 90% en el grupo sin traumatismo en comparación con el 78% en el grupo con traumatismo. Por otro lado, la tasa de mejora visual fue del 67% en el grupo con traumatismo, superando el 47% del grupo sin traumatismo.
En un estudio del tipo Landers que incluyó 107 ojos traumatizados, se preservó una función visual útil en el 86%, la agudeza visual mejoró en el 80% y se mantuvieron la claridad corneal y la reaplicación retiniana en el 72.9%.
Disminución de la transparencia del injerto corneal: Debido a la neovascularización corneal y la pérdida de células endoteliales secundarias a la inflamación postoperatoria.
Anomalías de la presión intraocular: La hipotonía persistente postoperatoria es común en ojos con traumatismo grave y puede requerir taponamiento permanente con aceite de silicona.
Fthisis bulbi: Registrada como resultado final en casos graves.
Si bien algunos informes indican que realizar un trasplante de córnea de espesor total dentro de las 8 semanas posteriores al traumatismo aumenta el fracaso del injerto, otros sugieren que la reaplicación retiniana oportuna dentro del primer mes después del traumatismo determina el pronóstico visual. El momento del trasplante de córnea de espesor total permanente debe decidirse caso por caso.
Q¿Cómo se compara la visión a través de una queratoprótesis temporal con la de un trasplante de córnea?
A
La visión a través de una queratoprótesis temporal es buena y, en muchos casos, proporciona un mejor campo quirúrgico que un injerto corneal recién trasplantado 1). Esto se debe a que los injertos corneales frescos no son óptimamente transparentes debido al edema postoperatorio, mientras que la queratoprótesis está hecha de un material transparente diseñado ópticamente. Por lo tanto, la queratoprótesis temporal es superior al trasplante de córnea de espesor total para garantizar la visibilidad del fondo de ojo durante la cirugía vitreorretiniana.
