Die temporäre Keratoprothese (temporary keratoprosthesis) ist ein Gerät, das bei gleichzeitiger vitreoretinaler Chirurgie an einem Auge mit Hornhauttrübung eingesetzt wird, um ein klares Operationsfeld des hinteren Augenabschnitts zu gewährleisten. Sie wird bei Fällen mit stark verminderter Hornhauttransparenz verwendet, wie z. B. Hornhauteinblutung, Hornhautwunden mit schwerem Ödem oder Hornhautfremdkörpern durch explosive Augenverletzungen.
Früher wurde bei Patienten mit sowohl Hornhauttrübung als auch vitreoretinaler Erkrankung zunächst eine vollschichtige Hornhauttransplantation (PKP) durchgeführt, dann mehrere Monate auf die Heilung der Hornhaut und das Abklingen des Ödems gewartet, bevor die Hinterabschnittschirurgie erfolgte. Mit dem Aufkommen der temporären Keratoprothese wurde eine schnelle vitreoretinale Behandlung unabhängig vom Zustand der Hornhaut möglich.
Bei schweren vitreoretinalen Erkrankungen (z. B. nach Trauma) in Verbindung mit Hornhauttrübung ermöglicht das Einsetzen einer temporären Keratoprothese eine sichere Netzhautreparatur1). Die Sicht durch die temporäre Keratoprothese ist gut und bietet in vielen Fällen ein besseres Operationsfeld als ein frisch transplantiertes Hornhauttransplantat1).
1981 berichtete Landers über die erste temporäre Keratoprothese. Sie bestand aus einem mit Gewinde versehenen bikonkaven optischen Zylinder aus PMMA, aber die Zylinderachse war 5 mm lang, was kein weites Sichtfeld der peripheren Netzhaut ermöglichte.
1989 entwickelte Eckardt eine temporäre Keratoprothese aus Silikonkautschuk, die mit vier Nylonnähten fixiert wurde. Allerdings neigte das weiche Material bei Luftaustausch zur Trübung der Sicht, und die Schäden durch die Nahtstellen erschwerten die Wiederverwendung.
Anfang der 2010er Jahre wurde das Landers Wide-Field Trunkless-Modell entwickelt. Die Zylinderachse wurde auf 1 mm verkürzt, sodass auch ohne Hilfslinse ein weites Sichtfeld der peripheren Netzhaut erreicht werden konnte.
QWarum wird zuerst eine temporäre künstliche Hornhaut verwendet, anstatt eine Hornhauttransplantation durchzuführen?
A
Bei Patienten mit sowohl Hornhauttrübung als auch Glaskörper-Netzhaut-Erkrankungen, insbesondere bei Augenverletzungen, ist eine Netzhautreparatur dringend erforderlich. Wenn zuerst eine vollständige Hornhauttransplantation durchgeführt wird, kann die Heilung der Hornhaut und das Abklingen des Ödems mehrere Monate dauern, währenddessen besteht die Gefahr einer irreversiblen Verschlechterung der Netzhauterkrankung. Durch die Verwendung einer temporären künstlichen Hornhaut ist eine sofortige Glaskörper-Netzhaut-Operation unabhängig vom Zustand der Hornhaut möglich, und nach Abschluss der Operation kann die Hornhaut durch eine vollständige Hornhauttransplantation wiederhergestellt werden.
Das grundlegende Design einer temporären künstlichen Hornhaut besteht darin, einen Stammdurchmesser zu verwenden, der etwas größer ist als der Durchmesser des Hornhauttrepans, um einen wasserdichten Verschluss zu schaffen. Es wurde jedoch berichtet, dass auch ein Gerät mit einem Durchmesser von maximal 0,3 mm kleiner als der Trepandurchmesser einen effizienten Verschluss ermöglichen kann.
Konische Form, geeignet für einen breiten Bereich von Trepan-Durchmessern
Landers-Typ
Material: Hergestellt aus hartem PMMA. Der zentrale Teil besteht aus PEG (Polyethylenglykol).
Vorteile: Schutz vor Nahtschäden durch das harte Material, wiederverwendbar nach Autoklavsterilisation.
Einschränkungen: Geringe Brechkraft, kann für die vergrößerte Beobachtung der Makula ein zusammengesetztes Linsensystem (Überlagerung von harten PMMA-Linsen) erfordern.
Nächstes Generation Modell: Das Weitfeld-Trunkless-Modell bietet mit einer Zylinderachse von 1 mm ein breites peripheres Sichtfeld und minimiert die Notwendigkeit zusammengesetzter Linsen.
Eckardt-Typ
Material: Optisch transparentes weiches Silikon mit hydrophiler Oberfläche. Gute Haftung an der Hornhaut, geringes Austreten von Spülflüssigkeit bei Skleraeindellung.
Vorteile: Bietet eine größere optische Zone und eine kürzere vertikale Länge als der Landers-Typ. Hohe Elastizität, hervorragende Anpassung an unregelmäßige Hornhautdefekte und periphere Abdichtung.
Einschränkungen: Aufgrund des weichen Materials kann die Sicht beim Luftaustausch trüb werden. Wiederverwendung aufgrund von Schäden durch Nahtspuren schwierig.
Der Cobo-Typ hat eine konische Form aus Quarz, die durch ihr konisches Design für eine breite Palette von Trepan-Durchmessern verwendet werden kann. Er ist mit einem Edelstahlgriff ausgestattet, der bei intraoperativen Blutungen für Flüssigkeits- oder Gasinjektionen praktisch ist.
Die temporäre intraoperative Hornhautfixierung ist nicht auf künstliche Vorrichtungen beschränkt. Es gibt Berichte über die vorübergehende Verwendung von für die Transplantation ungeeigneten Spenderhornhautknöpfen (Triple-Operation) oder genähten weichen Verbandskontaktlinsen als Alternative.
QWie unterscheidet man die Verwendung des Landers-Typs und des Eckardt-Typs?
A
Der Landers-Typ besteht aus PMMA und ist hart, daher wiederverwendbar und kostengünstig. Der Eckardt-Typ hingegen besteht aus Silikon und ist weich, was eine bessere Anpassung an unregelmäßige Hornhautdefekte und eine gute Haftung an der Hornhaut ermöglicht. Bei Traumata mit Hornhautriss und unregelmäßigem Hornhautdefekt ist der Eckardt-Typ geeignet, während bei regelmäßigen Defekten nach Trepanation der Landers-Typ weit verbreitet ist. Das nächste Generation Landers-Weitwinkelmodell vereint ein großes Sichtfeld und Wiederverwendbarkeit.
Die temporäre Kunsthornhaut wird in folgenden Situationen verwendet.
Gleichzeitige Vitreoretinalchirurgie: Bei Hornhautblutfärbung, schwerem Hornhautödem oder Augentrauma mit Hornhautriss, wenn das Operationsfeld für den hinteren Abschnitt nicht zugänglich ist.
Modifizierte Triple-Operation: Bei gleichzeitiger Kataraktextraktion, Intraokularlinsenimplantation und perforierender Keratoplastik wird sie verwendet, um während des Linsenaufbaus ein geschlossenes System aufrechtzuerhalten und das Operationsfeld zu sichern.
Die erkrankte Hornhaut wird mit einem Trepan entfernt und der Hornhautknopf entnommen (verworfen oder in Viskoelastikum aufbewahrt).
Wählen Sie eine temporäre Kunsthornhaut, die dem Durchmesser der Hornhauttrepanation entspricht.
Platzieren Sie die temporäre Kunsthornhaut in der Mitte des Hornhautdefekts und nähen Sie sie mit 6-0 oder 7-0 Vicryl oder 9-0 Nylon-Einzelknopfnähten an die Sklera.
Nach Bestätigung der wasserdichten Abdichtung führen Sie die vitreoretinale Chirurgie durch.
Nach Abschluss der vitreoretinalen Chirurgie führen Sie eine Silikonöl- oder Lufttamponade durch.
Entfernen Sie die temporäre Kunsthornhaut und führen Sie eine perforierende Keratoplastik mit einer Spenderhornhaut durch.
Nach Entfernung der künstlichen Hornhaut kommt es zu einem niedrigen Augeninnendruck, daher muss die Naht der Vollhaut-Hornhauttransplantation schnell erfolgen, um eine Aderhautblutung zu vermeiden.
Bei Augenverletzungen kann, um das Abstoßungsrisiko des Allotransplantats zu verringern, die temporäre künstliche Hornhaut wieder auf den ursprünglichen Hornhautknopf gesetzt und die dauerhafte Vollhaut-Hornhauttransplantation zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Die postoperative Sehprognose hängt stark vom Ausmaß der Augenverletzung und der Schwere der Netzhauterkrankung ab. Die Gesundheit der Netzhaut ist der wichtigste prädiktive Faktor.
Im Bericht von Alvarez et al. (Verwendung des Eckardt-Typs) betrug die Erfolgsrate der Netzhautwiederanlage in der Nicht-Trauma-Gruppe 90 %, während sie in der Trauma-Gruppe 78 % betrug. Andererseits lag die Sehverbesserungsrate in der Trauma-Gruppe bei 67 %, höher als die 47 % in der Nicht-Trauma-Gruppe.
In einer Studie mit dem Landers-Typ an 107 traumatisierten Augen blieb bei 86 % eine nützliche Sehfunktion erhalten, bei 80 % besserte sich das Sehvermögen, und bei 72,9 % blieben die Hornhauttransparenz und die Netzhautwiederanlage erhalten.
Aderhautblutung : verursacht durch den niedrigen Augeninnendruck bei Entfernung der künstlichen Hornhaut. Vorbeugung durch schnelle Naht der Vollhaut-Hornhauttransplantation.
Verminderte Transparenz des Hornhauttransplantats : verursacht durch Hornhautneovaskularisation und Endothelzellverlust infolge postoperativer Entzündung.
Augeninnendruckanomalie : anhaltende postoperative Hypotonie tritt häufig bei schwer verletzten Augen auf und kann eine permanente Silikonöltamponade erfordern.
Phthisis bulbi : als Endzustand bei schweren Fällen dokumentiert.
Einige Berichte zeigen, dass eine vollschichtige Hornhauttransplantation innerhalb von 8 Wochen nach einem Trauma die Transplantatversagen erhöht, während andere berichten, dass eine rechtzeitige Netzhautwiederanlage innerhalb eines Monats nach dem Trauma die Sehfunktionsprognose bestimmt. Der Zeitpunkt der permanenten vollschichtigen Hornhauttransplantation wird von Fall zu Fall entschieden.
QWie ist die Sicht durch eine temporäre künstliche Hornhaut im Vergleich zu einer Hornhauttransplantation?
A
Die Sicht durch eine temporäre künstliche Hornhaut ist gut und bietet in vielen Fällen ein besseres Operationsfeld als ein neu transplantiertes Hornhauttransplantat 1). Dies liegt daran, dass frische Hornhauttransplantate aufgrund von postoperativem Ödem nicht optimal transparent sind, während die künstliche Hornhaut aus einem optisch gestalteten transparenten Material besteht. Daher ist die temporäre künstliche Hornhaut der vollschichtigen Hornhauttransplantation bei der Sicherstellung der Fundussichtbarkeit während der vitreoretinalen Chirurgie überlegen.
