Die osteo-odonto-keratoprothese (OOKP) wurde in den 1960er Jahren von Strampelli entwickelt. Später wurde sie von Falcinelli modifiziert und als MOOKP etabliert2). Der grundlegende Unterschied zu anderen Hornhautprothesen besteht darin, dass der eigene Zahn und Alveolarknochen des Patienten als biologisches Haptik verwendet werden.
Die MOOKP ist die letzte Möglichkeit zur Wiederherstellung der Sehfunktion bei beidseitiger Hornhautblindheit und terminalen Erkrankungen der Augenoberfläche. Sie ist für schwere Fälle vorgesehen, die mit einer herkömmlichen Hornhauttransplantation oder anderen Hornhautprothesen (wie Boston KPro) nicht behandelt werden können.
Nach den Treffen der OOKP-Studiengruppe 2001 in Rom und 2002 in Wien wurde das „Rom-Wien-Protokoll“ erstellt, um die Operationstechnik zu standardisieren und zu verbessern2). Dies ist heute der Goldstandard, der in multidisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Augenärzten und Kieferchirurgen durchgeführt wird.
QWarum verwendet die MOOKP einen Zahn?
A
Zahn und Alveolarknochen sind körpereigenes Gewebe des Patienten, daher ist das Risiko einer Fremdkörperreaktion oder Abstoßung gering. Knochengewebe ist gut durchblutet und biokompatibel, was eine langfristige Unterstützung und Nährstoffversorgung des PMMA-Optikzylinders ermöglicht. Im Vergleich zu anderen Hornhautprothesen, die nur aus synthetischen Materialien bestehen, ist der größte Vorteil die stabile Fixierung durch den biologischen Halt.
Indikation sind bilaterale terminale Erkrankungen der Augenoberfläche, die mit keiner anderen chirurgischen Rekonstruktionsmethode behandelt werden können.
In einer weltweiten Übersicht über 958 Fälle waren Autoimmunerkrankungen (39,1 %) und chemische Traumata (38,8 %) die Hauptfaktoren für die Operationsindikation1).
Kinder sind eine absolute Kontraindikation, da der Zahnbogen unreif ist und ein hohes Risiko der Lamellenresorption besteht.
QWas ist der Unterschied zwischen Boston KPro und MOOKP?
A
Das Boston KPro (Typ 1) ist die am weitesten verbreitete Hornhautprothese, hat jedoch bei schweren Augenoberflächenstörungen schlechte Ergebnisse. MOOKP verwendet den eigenen Zahn und Knochen des Patienten als biologische Stütze und ist daher wirksam bei terminalen Augenoberflächenerkrankungen wie schweren Autoimmunerkrankungen oder chemischen Traumata, die mit dem Boston KPro schwer zu behandeln sind. Allerdings ist die MOOKP-Operation äußerst komplex und mehrstufig und erfordert auch die Erfüllung zahnmedizinischer Bedingungen.
Dokumentieren Sie die minimale Lichtwahrnehmungssehschärfe. Bewerten Sie Lichtwahrnehmung, Lichtachse, entoptisches Phänomen und Farbunterscheidungsfähigkeit. Verwenden Sie PAM-Gerät, Laserinterferometer, Blitz-Elektroretinographie (fERG) und visuell evozierte Potenziale (VEP) zur Beurteilung des potenziellen Sehvermögens.
Führen Sie eine strukturelle Beurteilung des Augapfels mittels Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und B-Mode-Ultraschall durch. Messen Sie die Achsenlänge mittels A-Mode-Biometrie. Die Messung des Augeninnendrucks ist ebenfalls obligatorisch.
Glaukom ist die häufigste Ursache für Sehverschlechterung bei MOOKP-Patienten. Laut Iyer et al. zeigten 22 Augen von 20 Patienten unter 85 Augen von 82 MOOKP-Patienten einen prä- oder postoperativ erhöhten Augeninnendruck, was die entscheidende Bedeutung des Glaukommanagements unterstreicht 3). Die präoperative Diagnose eines Glaukoms ist äußerst wichtig.
Der Kieferchirurg führt eine zahnärztliche Untersuchung durch. Dazu gehören die Beurteilung der Mundschleimhaut und die Auswahl des geeigneten Zahns. In der Regel wird ein einwurzeliger Zahn wie der Eckzahn gewählt.
Zu den bildgebenden Untersuchungen gehören Orthopantomographie (Panorama-Röntgen) und CBCT. Sie sind für die Beurteilung der Zahngesundheit und die Operationsplanung unerlässlich.
Beginnen Sie 1–2 Tage vor der Operation mit Mundspülungen mit Chlorhexidin und Nystatin. Auch Rauchstopp ist erforderlich.
Aufgrund von Grunderkrankungen wie SJS oder TEN können Läsionen im Gesicht, am Hals und in den Atemwegen auftreten. Eine Beurteilung nach Mallampati-Klassifikation und ASA-Körperstatus ist erforderlich.
Bestätigen Sie das Verständnis des Patienten hinsichtlich der Risiken, realistischer Erwartungen an die visuellen und kosmetischen Ergebnisse sowie der Notwendigkeit einer lebenslangen Nachsorge.
Die MOOKP ist eine komplexe Operation, die in drei Schritten durchgeführt wird.
Erster Schritt
Vorbereitung des vorderen und hinteren Augenabschnitts: Ablösung des Augenoberflächengewebes, Bindehautschnitt, Limbusschnitt, Entfernung von vorderen/hinteren Synechien, Iris und Linse sowie Vitrektomie.
Herstellung des OOAL: Der Kieferchirurg osteotomiert einen einwurzeligen Zahn zusammen mit dem umgebenden Alveolarknochen und Periost. Nach Entfernung der Pulpa wird ein PMMA-Optikzylinder mit Knochenzement aufgeklebt.
Subkutane Implantation: Das hergestellte OOAL wird subkutan im Bereich des gegenüberliegenden Jochbeins implantiert.
Zwischenstadium (1 Monat später)
Mundschleimhautentnahme : Unter Vollnarkose wird ein 3-4 cm großes Vollschicht-Mundschleimhauttransplantat entnommen.
Rekonstruktion der Augenoberfläche : Das Hornhautepithel und die Bowman-Membran werden entfernt, und das Schleimhauttransplantat wird auf die Augenoberfläche genäht.
Perforationsmanagement : Bei Perforation oder Descemetozele wird gleichzeitig eine Hornhauttransplantation durchgeführt.
Zweite Stufe (weitere 3 Monate später)
OOAL-Entnahme : Das OOAL wird aus der subkutanen Tasche entnommen und auf Resorption oder Nekrose untersucht.
Platzierung auf der Hornhaut : Das Schleimhauttransplantat wird eingeschnitten, um einen Lappen zu bilden. Das Hornhautzentrum wird mit einem Trepan eröffnet, und die Rückseite des optischen Zylinders des OOAL wird angepasst und mit Nähten fixiert.
Schleimhautbehandlung : Nach Verschluss des Lappens wird ein Trepanschnitt durchgeführt, um die Vorderseite des optischen Zylinders freizulegen.
Spezifikationen des OOAL (Osteo-Odonto-Acryl-Lamina)
Die empfohlenen Abmessungen für die dentale Lamina sind: Länge 15-16 mm, Breite 8-10 mm, Dicke ≥ 3 mm. Der optische Zylinder wird individuell so gestaltet, dass er möglichst nahe an der Emmetropie liegt.
Nach dem Zwischenstadium wird ein bakterizides Mundwasser (0,2 % Chlorhexidin) verwendet. Nach jeder Stufe werden systemische und lokale Breitbandantibiotika sowie Steroide verabreicht.
Nach der zweiten Stufe wird der Augeninnendruck bei Bedarf mit Acetazolamid kontrolliert. Ein Skleralschild wird angelegt, und der Patient bleibt in Rückenlage, bis die Luft in der Vorderkammer absorbiert ist. Die tägliche Reinigung des optischen Zylinders (mit BSS) wird fortgesetzt.
In einer Langzeit-Kohortenstudie von Falcinelli et al. mit 181 Fällen (98 Männer, 83 Frauen, Durchschnittsalter 54,3 Jahre) trat ein anatomisches Versagen nur in 11 Fällen (6,07 %) auf, und die OOKP-Erhaltungsrate nach 18 Jahren betrug 85 % (95 %-KI: 79,3–90,7 %)4). In derselben Kohorte betrug die durchschnittliche beste postoperative Sehschärfe 0,76 und blieb bei der letzten Nachuntersuchung bei 0,694).
Eine globale Analyse, die 958 Fälle aus 37 Studien zusammenfasste, berichtete die folgenden Ergebnisse1):
Durchschnittliche anatomische Erfolgsrate bei der letzten Nachuntersuchung: 88,25 % (Spanne 50–100 %)
Erreichen einer Sehschärfe von ≥ 20/400 (0,05): 78 %
Zumindest vorübergehende Sehverbesserung nach der Operation: 91,2 %
Auch ein systematischer Review von Tan et al. berichtete eine 5-Jahres-anatomische Überlebensrate von 87,8 % und eine 20-Jahres-Überlebensrate von 81,0 %, was andere Hornhautprothesen übertrifft5). Die Sehergebnisse variieren je nach Diagnosegruppe. Bei bullöser Keratopathie nach Glaukomoperation betrug der logMAR 0,41, bei Hornhautverbrennungen und Sicca-Syndrom 0,8 logMAR.
Intraoperative Komplikationen: Freilegung benachbarter Zahnwurzeln, Perforation des Mundschleimhautlappens, Taubheitsgefühl oder Spannungsgefühl im Mund, submuköses Narbenband, Infektion der Transplantationsstelle, Glaskörperblutung. Im systematischen Review von Tan et al. war die häufigste intraoperative Komplikation die Glaskörperblutung (0–52 %)5).
Postoperative Komplikationen
Lamellenresorption: eine der häufigsten Komplikationen. Sie führt direkt zum anatomischen Versagen. Die CT-Untersuchung ist der Goldstandard zur Erkennung.
Aseptische Glaskörperentzündung: oft mit früher Lamellenresorption verbunden
Glaukom: eine schwerwiegende Komplikation, die allen Hornhautprothesen gemeinsam ist, und langfristig die bedrohlichste für das Sehvermögen (Inzidenz 7–47 %)5). Iyer et al. berichteten, dass die frühzeitige Implantation eines Ahmed-Glaukomventils als erster Schritt A bei 11 von 15 Augen (73,3 %) eine durchschnittliche Augeninnendruckkontrolle über 33,68 Monate ermöglichte3).
Aderhautablösung, retroprothetische Membran, Glaskörperblutung, Endophthalmitis : Die Inzidenz der Endophthalmitis wird mit 2–8 % angegeben 5). Lim et al. berichteten, dass ein gewisser Anteil von Komplikationen auftritt, die eine vitreoretinale Chirurgie erfordern 6).
QWie ist die Langzeitprognose der MOOKP?
A
Durch sorgfältige Patientenauswahl und strenge Nachsorge zeigt die MOOKP eine zuverlässige Langzeitprognose bei terminalen Augenerkrankungen. Über 18 Jahre Nachbeobachtung wird eine anatomische Erfolgsrate von 85 % aufrechterhalten. Aufgrund des Risikos von Komplikationen wie Lamellenresorption oder Glaukom ist jedoch eine lebenslange regelmäßige Nachsorge unerlässlich.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
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