Bộ phận giả giác mạc xương-răng (OOKP) là bộ phận giả giác mạc do Strampelli nghĩ ra vào những năm 1960. Sau đó được Falcinelli cải tiến và thiết lập thành phiên bản cải tiến (MOOKP)2). Sự khác biệt cơ bản so với các bộ phận giả giác mạc khác là sử dụng răng và xương ổ răng của chính bệnh nhân làm giá đỡ sinh học.
MOOKP là phương tiện phục hồi chức năng thị giác cuối cùng cho mù giác mạc hai bên và bệnh bề mặt nhãn cầu giai đoạn cuối. Đối tượng là các trường hợp nặng không thể quản lý bằng ghép giác mạc thông thường hoặc các bộ phận giả giác mạc khác (như Boston KPro).
Sau các cuộc họp của Nhóm Nghiên cứu OOKP tại Rome năm 2001 và Vienna năm 2002, Nghị định thư Rome-Vienna được tạo ra để tiêu chuẩn hóa và cải thiện kỹ thuật phẫu thuật2). Đây là tiêu chuẩn vàng hiện tại và được thực hiện thông qua sự hợp tác đa ngành giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ phẫu thuật hàm mặt.
Vì răng và xương ổ răng là mô sinh học của chính bệnh nhân, nguy cơ phản ứng dị vật và thải ghép thấp. Mô xương giàu mạch máu và có tính tương thích sinh học tuyệt vời, thích hợp cho việc hỗ trợ lâu dài và cung cấp dinh dưỡng cho trụ quang học PMMA. Ưu điểm chính so với các bộ phận giả giác mạc khác chỉ làm từ vật liệu tổng hợp là sự cố định ổn định nhờ giá đỡ sinh học.
Chỉ định là bệnh bề mặt nhãn cầu hai bên giai đoạn cuối không thể kiểm soát bằng bất kỳ phương pháp phẫu thuật tái tạo nào khác.
Trong một đánh giá toàn cầu trên 958 ca, bệnh tự miễn (39,1%) và chấn thương hóa chất (38,8%) là các yếu tố chính cho chỉ định phẫu thuật1).
| Chống chỉ định tuyệt đối | Chống chỉ định tương đối |
|---|---|
| Bệnh nhân trẻ em | Nhận thức ánh sáng không chắc chắn |
| Mắt teo nhãn cầu | Tâm thần bất ổn |
| Không có cảm nhận ánh sáng | Tuân thủ điều trị kém |
| Bong võng mạc | Dị dạng sọ mặt |
Trẻ em là chống chỉ định tuyệt đối vì cung răng chưa phát triển đầy đủ và nguy cơ tiêu xương cao.
Boston KPro (loại 1) là thiết bị thay thế giác mạc được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng kết quả kém trong các rối loạn bề mặt nhãn cầu nặng. MOOKP sử dụng răng và xương tự thân làm giá đỡ sinh học, do đó hiệu quả đối với các bệnh bề mặt nhãn cầu giai đoạn cuối khó quản lý bằng Boston KPro, như bệnh tự miễn nặng hoặc chấn thương hóa chất. Tuy nhiên, phẫu thuật MOOKP rất phức tạp, nhiều giai đoạn và cũng cần đáp ứng các điều kiện về răng miệng.
Ghi nhận thị lực tối thiểu là cảm nhận ánh sáng. Đánh giá cảm nhận ánh sáng, trục ánh sáng, hiện tượng nội thị và khả năng phân biệt màu sắc. Để đánh giá thị lực tiềm năng, sử dụng thiết bị PAM, máy đo giao thoa laser, điện võng mạc chớp (fERG) và điện thế gợi thị giác (VEP).
Thực hiện đánh giá cấu trúc nhãn cầu bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM) và siêu âm chế độ B. Đo chiều dài trục bằng sinh trắc học chế độ A. Đo nhãn áp cũng là bắt buộc.
Glôcôm là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm thị lực ở bệnh nhân MOOKP. Trong báo cáo của Iyer và cộng sự, trên 85 mắt của 82 bệnh nhân MOOKP, nhãn áp cao được ghi nhận trước/sau phẫu thuật ở 22 mắt của 20 bệnh nhân, cho thấy việc quản lý glôcôm là cực kỳ quan trọng 3). Xác nhận chẩn đoán glôcôm trước phẫu thuật là rất quan trọng.
Bác sĩ phẫu thuật hàm mặt thực hiện khám răng. Bao gồm đánh giá niêm mạc miệng và lựa chọn răng phù hợp. Thường chọn răng một chân như răng nanh.
Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm chụp X-quang toàn cảnh (panoramic) và CT chùm tia hình nón (CBCT). Rất cần thiết để đánh giá tính toàn vẹn của răng và lập kế hoạch phẫu thuật.
Bắt đầu súc miệng bằng chlorhexidine và nystatin từ 1-2 ngày trước phẫu thuật. Cũng cần bỏ thuốc lá.
Có thể có tổn thương ở mặt, cổ và đường thở do các bệnh nền như SJS và TEN. Cần đánh giá bằng phân loại Mallampati và phân loại thể trạng ASA.
Xác nhận sự hiểu biết của bệnh nhân về rủi ro, kỳ vọng hợp lý về kết quả thị giác và thẩm mỹ, và sự cần thiết của việc theo dõi suốt đời.
MOOKP là phẫu thuật phức tạp được thực hiện qua ba giai đoạn.
Giai đoạn 1
Chuẩn bị đoạn trước và sau của mắt: Bóc tách mô bề mặt nhãn cầu, rạch kết mạc, rạch vùng rìa để loại bỏ dính trước-sau, mống mắt và thể thủy tinh, và cắt dịch kính.
Tạo OOAL: Bác sĩ phẫu thuật hàm mặt cắt một răng một chân cùng với xương ổ răng và màng xương xung quanh. Sau khi loại bỏ tủy, ống kính quang học PMMA được gắn bằng xi măng xương.
Cấy dưới da: OOAL đã tạo được cấy dưới da ở vùng gò má đối diện.
Giai đoạn trung gian (1 tháng sau)
Lấy niêm mạc miệng: Dưới gây mê toàn thân, lấy một mảnh ghép niêm mạc miệng toàn bề dày dài 3-4 cm.
Tái tạo bề mặt nhãn cầu: Loại bỏ biểu mô giác mạc và màng Bowman, sau đó khâu mảnh ghép niêm mạc vào bề mặt nhãn cầu.
Xử lý thủng: Nếu có thủng hoặc thoát vị màng Descemet, tiến hành ghép giác mạc đồng thời.
Giai đoạn thứ hai (thêm 3 tháng sau)
Lấy OOAL ra: Lấy OOAL ra khỏi túi dưới da và kiểm tra xem có tiêu hủy hay hoại tử không.
Đặt lên giác mạc: Rạch mảnh ghép niêm mạc để tạo vạt. Rạch trung tâm giác mạc bằng trepan, sau đó đặt mặt sau của trụ quang học OOAL vào và cố định bằng chỉ khâu.
Xử lý niêm mạc: Sau khi đóng vạt, rạch trepan để lộ mặt trước của trụ quang học.
Kích thước khuyến nghị cho tấm răng là dài 15-16 mm, rộng 8-10 mm, dày 3 mm trở lên. Trụ quang học được thiết kế riêng để đạt được thị lực chính thị càng gần càng tốt.
Sau giai đoạn trung gian, sử dụng nước súc miệng kháng khuẩn (chlorhexidine 0,2%). Sau mỗi giai đoạn, dùng kháng sinh phổ rộng toàn thân và tại chỗ cùng với steroid.
Sau giai đoạn thứ hai, kiểm soát nhãn áp bằng acetazolamide nếu cần. Đeo kính bảo vệ củng mạc, bệnh nhân nằm ngửa cho đến khi không khí tiền phòng được hấp thụ. Tiếp tục vệ sinh trụ quang học hàng ngày (bằng BSS).
MOOKP cho thấy kết quả dài hạn xuất sắc.
Trong một nghiên cứu thuần tập dài hạn của Falcinelli và cộng sự trên 181 trường hợp (98 nam, 83 nữ, tuổi trung bình 54,3), thất bại giải phẫu chỉ xảy ra ở 11 trường hợp (6,07%), và xác suất duy trì OOKP ở năm thứ 18 là 85% (KTC 95%: 79,3-90,7%)4). Thị lực tốt nhất sau phẫu thuật trung bình trong cùng thuần tập là 0,76 và được duy trì ở mức 0,69 tại lần theo dõi cuối cùng4).
Phân tích toàn cầu tổng hợp 958 trường hợp từ 37 nghiên cứu báo cáo các kết quả sau1).
Tổng quan hệ thống của Tan và cộng sự cũng báo cáo tỷ lệ sống sót giải phẫu 5 năm là 87,8% và tỷ lệ sống sót 20 năm là 81,0%, vượt trội so với các thiết bị giác mạc nhân tạo khác5). Kết quả thị lực khác nhau theo nhóm chẩn đoán. Ở bệnh lý giác mạc bọng nước sau phẫu thuật glôcôm, logMAR 0,41; ở bỏng giác mạc và hội chứng khô mắt, logMAR 0,8.
Biến chứng trong phẫu thuật: Có thể xảy ra lộ chân răng kế cận, thủng vạt niêm mạc miệng, tê hoặc căng cứng miệng, dải sẹo dưới niêm mạc, nhiễm trùng vị trí ghép và xuất huyết dịch kính. Trong tổng quan hệ thống của Tan và cộng sự, biến chứng trong phẫu thuật thường gặp nhất là xuất huyết dịch kính (0-52%)5).
Biến chứng sau phẫu thuật
Với việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và theo dõi chặt chẽ, MOOKP cho thấy tiên lượng dài hạn đáng tin cậy đối với các bệnh bề mặt nhãn cầu giai đoạn cuối. Tỷ lệ thành công về giải phẫu 85% được duy trì trong suốt 18 năm theo dõi. Tuy nhiên, do nguy cơ biến chứng như tiêu bản mỏng và glôcôm, việc theo dõi định kỳ suốt đời là rất cần thiết.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
