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角膜与外眼

改良型骨齿角膜人工假体（MOOKP）

一目了然的要点

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1. 什么是改良型骨齿角膜人工假体（MOOKP）？

Section titled “1. 什么是改良型骨齿角膜人工假体（MOOKP）？”

骨齿角膜人工假体（OOKP）是Strampelli在20世纪60年代构思的一种角膜人工假体。后来由Falcinelli改良，并确立为改良型（MOOKP）2)。与其他角膜人工假体的根本区别在于使用患者自身的牙齿和牙槽骨作为生物支撑体。

MOOKP是双眼角膜盲和终末期眼表疾病的最终视力恢复手段。适用于常规角膜移植或其他角膜人工假体（如Boston KPro）无法管理的重症病例。

经过2001年在罗马和2002年在维也纳举行的OOKP研究小组会议，制定了“罗马-维也纳协议”以标准化和改进手术技术2)。这是当前的金标准，由眼科医生和颌面外科医生多学科协作实施。

Q 为什么MOOKP使用牙齿？
A

因为牙齿和牙槽骨是患者自身的活体组织，异物反应或排斥反应的风险较低。骨组织血管丰富，生物相容性优异，适合长期支撑和营养供应PMMA光学圆柱体。与完全由合成材料构成的其他角膜人工假体相比，生物支撑体提供的稳定固定是最大优势。

2. 适应症与禁忌症

Section titled “2. 适应症与禁忌症”

适应症

Section titled “适应症”

适应症包括任何其他外科重建方法无法控制的双侧终末期眼表疾病。

一项全球958例的回顾性研究显示，自身免疫性疾病（39.1%）和化学伤（38.8%）是主要的手术适应症1)。

禁忌症

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绝对禁忌症相对禁忌症
儿童患者光感不确定
眼球痨精神不稳定
无光感依从性低
视网膜脱离颌面畸形

儿童是绝对禁忌症，因为牙弓未发育完全，薄板吸收风险高。

Q Boston KPro和MOOKP有什么区别？
A

Boston KPro（1型）是最广泛使用的角膜假体，但在严重的眼表疾病中效果不佳。MOOKP使用自体牙齿和骨骼作为生物支撑，因此对于Boston KPro难以管理的严重自身免疫性疾病或化学伤等终末期眼表疾病有效。但MOOKP手术极其复杂且分多阶段进行，还需满足牙科条件。

3. 术前评估

Section titled “3. 术前评估”

眼科评估

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记录最小光感视力。评估光感、光定位、内视现象和色觉辨别能力。使用PAM装置、激光干涉仪、闪光视网膜电图（fERG）和视觉诱发电位（VEP）评估潜在视力。

使用超声生物显微镜（UBM）和B型超声进行眼球结构评估。用A型生物测量测量眼轴长度。眼压测量也是必需的。

青光眼是MOOKP患者视力丧失的最常见原因。Iyer等人报告，在85眼82例MOOKP病例中，22眼20例术前或术后出现高眼压，表明青光眼管理极为重要3)。术前确诊青光眼至关重要。

牙科检查

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颌面外科医生进行牙科检查。包括口腔黏膜评估和选择合适的牙齿。通常选择单根牙，如犬齿。

影像学检查包括口腔全景X线片（曲面断层片）和锥形束CT（CBCT）。这些对于评估牙齿完整性和手术计划至关重要。

术前1-2天开始使用氯己定和制霉菌素漱口。还需要戒烟。

麻醉评估

Section titled “麻醉评估”

基础疾病如SJS或TEN可能累及面部、颈部和气道。需要使用Mallampati分级和ASA身体状况分级进行评估。

心理评估

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确认患者对风险的理解、对视力和美容效果的合理期望，以及终身随访的必要性。

4. 手术技术

Section titled “4. 手术技术”

MOOKP是一种分三个阶段进行的复杂手术。

第一阶段

前后段准备：剥离眼表组织、结膜切开、角膜缘切开、去除前后粘连、虹膜和晶状体、玻璃体切除术。

OOAL制作：颌面外科医生将单根牙连同周围牙槽骨和骨膜一起截骨。去除牙髓后，用骨水泥粘合PMMA光学镜筒。

皮下植入：将制作好的OOAL植入对侧眼眶颧骨区域的皮下。

中间阶段（1个月后）

口腔黏膜采集：在全身麻醉下采集3-4厘米的全层口腔黏膜移植物。

眼表重建：去除角膜上皮和Bowman层，将黏膜移植物缝合到眼表。

穿孔处理：如果存在穿孔或Descemet膜膨出，则同时进行角膜移植。

第二阶段（再3个月后）

OOAL取出：从皮下袋中取出OOAL，检查是否有吸收或坏死。

角膜放置：切开黏膜移植物制作瓣膜。用环钻切开角膜中央，将OOAL光学柱体的后表面贴合固定缝合。

黏膜处理：关闭瓣膜后，用环钻切开以暴露光学柱体的前表面。

OOAL（骨齿丙烯酸薄板）规格

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牙科薄板的推荐尺寸为长15-16毫米，宽8-10毫米，厚度至少3毫米。光学柱体根据个体设计，尽可能接近正视。

术后管理

Section titled “术后管理”

中间阶段后使用杀菌漱口水（0.2%氯己定）。每个阶段后给予全身和局部广谱抗生素和类固醇。

第二阶段后根据需要给予乙酰唑胺控制眼压。佩戴巩膜盾，患者保持仰卧位直至前房内空气吸收。继续每日清洁光学柱体（使用BSS）。

5. 转归与并发症

Section titled “5. 转归与并发症”

转归

Section titled “转归”

MOOKP显示出优异的长期效果。

Falcinelli等人对181例（男性98例，女性83例，平均年龄54.3岁）进行的长期队列研究显示，解剖失败仅11例（6.07%），18年时OOKP保留概率为85%（95% CI: 79.3-90.7%）4)。同一队列术后最佳视力的平均值为0.76，最终随访时仍维持在0.69 4)。

一项整合了958例来自37项研究的全球分析报告了以下结果 1)：

  • 最终随访时的平均解剖成功率：88.25%（范围50-100%）
  • 达到20/400（0.05）或更好视力：78%
  • 术后至少暂时性视力改善：91.2%
  • 术中并发症发生率：21.67%（颌面并发症、玻璃体出血等）
  • 术后并发症发生率：78.4%（薄板相关、继发性青光眼、视网膜脉络膜脱离等）

Tan等人的系统评价也报告了5年解剖存活率87.8%和20年存活率81.0%，长期存活率优于其他角膜假体 5)。视力结果因诊断组而异。青光眼术后大疱性角膜病变为0.41 logMAR，角膜烧伤和干眼综合征为0.8 logMAR。

并发症

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术中并发症：可能发生邻近牙根暴露、口腔黏膜瓣穿孔、口腔麻木或紧绷感、黏膜下瘢痕带、移植部位感染和玻璃体出血。Tan等人的系统评价中，最常见的术中并发症是玻璃体出血（0-52%）5)。

术后并发症

  • 薄板吸收：最常见的并发症之一。直接导致解剖失败。CT扫描是检测的金标准。
  • 无菌性玻璃体炎：常与早期薄板吸收相关。
  • 青光眼：所有角膜假体共有的重要并发症，是长期中最威胁视力的并发症（发生率7-47%）5)。Iyer等人报告，通过早期作为第1A阶段植入Ahmed青光眼阀，15只眼中11只眼（73.3%）平均33.68个月眼压得到控制 3)。
  • 脉络膜视网膜脱离、人工装置后膜、玻璃体出血、眼内炎：眼内炎的发生率据报道为2-8%5)。Lim等人报告需要玻璃体视网膜手术的并发症以一定比例发生6)。
Q MOOKP的长期预后如何？
A

通过谨慎的患者选择和严格的随访，MOOKP对终末期眼表疾病显示出可靠的长期预后。18年随访中解剖成功率达85%。但由于存在薄层吸收和青光眼等并发症风险，终身定期随访至关重要。

参考文献

Section titled “参考文献”

  1. Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005

  2. Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62

  3. Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030

  4. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319

  5. Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003

  6. Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033

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