L’OOKP (protesi corneale osteo-odonto-cheratoprotesi) è stata ideata da Strampelli negli anni ‘60. Successivamente è stata modificata da Falcinelli e stabilita come MOOKP2). La differenza fondamentale rispetto ad altre protesi corneali è l’uso del dente e dell’osso alveolare del paziente come supporto biologico.
La MOOKP è l’ultima risorsa per il recupero della funzione visiva in caso di cecità corneale bilaterale e malattie terminali della superficie oculare. È indicata per i casi gravi in cui un trapianto di cornea convenzionale o altre protesi corneali (come Boston KPro) non possono essere gestiti.
Dopo gli incontri del gruppo di studio OOKP a Roma nel 2001 e a Vienna nel 2002, è stato creato il ‘Protocollo Roma-Vienna’ per standardizzare e migliorare la tecnica chirurgica2). Questo è ora lo standard di riferimento, eseguito in collaborazione multidisciplinare tra oftalmologi e chirurghi maxillo-facciali.
QPerché la MOOKP utilizza un dente?
A
Il dente e l’osso alveolare sono tessuti biologici del paziente, quindi il rischio di reazione da corpo estraneo o rigetto è basso. Il tessuto osseo è riccamente vascolarizzato e biocompatibile, adatto per il supporto a lungo termine e l’apporto nutrizionale del cilindro ottico in PMMA. Rispetto ad altre protesi corneali costituite solo da materiali sintetici, il vantaggio principale è la fissazione stabile garantita dal supporto biologico.
Le indicazioni sono malattie bilaterali della superficie oculare in fase terminale che non possono essere gestite con nessun altro metodo di ricostruzione chirurgica.
Occhio secco autoimmune terminale (sindrome di Sjögren, malattia del trapianto contro l’ospite, ecc.)
In una revisione globale di 958 casi, le malattie autoimmuni (39,1%) e i traumi chimici (38,8%) sono stati i principali fattori di indicazione chirurgica1).
I bambini sono una controindicazione assoluta poiché l’arco dentale è immaturo e il rischio di riassorbimento della lamina è elevato.
QQual è la differenza tra Boston KPro e MOOKP?
A
Il Boston KPro (tipo 1) è la protesi corneale più utilizzata, ma ha risultati scadenti nei disturbi gravi della superficie oculare. Il MOOKP utilizza il dente e l’osso del paziente come supporto biologico, quindi è efficace per le malattie terminali della superficie oculare, come le malattie autoimmuni gravi o i traumi chimici, che sono difficili da gestire con il Boston KPro. Tuttavia, l’intervento MOOKP è estremamente complesso, in più fasi, e richiede anche il soddisfacimento di condizioni odontoiatriche.
Registrare l’acuità visiva minima di percezione luminosa. Valutare la percezione luminosa, l’asse ottico, il fenomeno entoptico e la capacità di discriminazione dei colori. Utilizzare il dispositivo PAM, l’interferometro laser, l’elettroretinografia flash (fERG) e i potenziali evocati visivi (VEP) per valutare l’acuità visiva potenziale.
Il glaucoma è la causa più comune di riduzione della vista nei pazienti MOOKP. Secondo Iyer et al., su 85 occhi di 82 pazienti MOOKP, 22 occhi di 20 pazienti hanno presentato ipertensione oculare pre- o post-operatoria, sottolineando l’importanza cruciale della gestione del glaucoma3). La diagnosi preoperatoria di glaucoma è estremamente importante.
Il chirurgo maxillo-facciale esegue un esame odontoiatrico. Comprende la valutazione della mucosa orale e la selezione del dente appropriato. Di solito viene scelto un dente a radice singola come il canino.
Gli esami di imaging includono l’ortopantomografia (radiografia panoramica) e la CBCT. Sono essenziali per valutare l’integrità del dente e pianificare l’intervento.
Iniziare i collutori con clorexidina e nistatina 1-2 giorni prima dell’intervento. È necessaria anche la sospensione del fumo.
A causa di malattie di base come SJS o TEN, possono essere presenti lesioni a viso, collo e vie aeree. È necessaria una valutazione secondo la classificazione di Mallampati e lo stato fisico ASA.
Confermare la comprensione del paziente riguardo ai rischi, alle aspettative realistiche sui risultati visivi ed estetici e alla necessità di un follow-up per tutta la vita.
La MOOKP è un intervento complesso eseguito in tre fasi.
Prima fase
Preparazione del segmento anteriore e posteriore: Dissezione dei tessuti della superficie oculare, incisione congiuntivale, incisione limbare, rimozione di sinechie anteriori/posteriori, iride e cristallino, e vitrectomia.
Creazione dell’OOAL: Il chirurgo maxillo-facciale esegue un’osteotomia di un dente a radice singola insieme all’osso alveolare e al periostio circostanti. Dopo la rimozione della polpa, un cilindro ottico in PMMA viene incollato con cemento osseo.
Impianto sottocutaneo: L’OOAL creato viene impiantato sottocute nella regione zigomatica controlaterale.
Fase intermedia (dopo 1 mese)
Prelevamento di mucosa orale : In anestesia generale, viene prelevato un innesto di mucosa orale a tutto spessore di 3-4 cm.
Ricostruzione della superficie oculare : L’epitelio corneale e la membrana di Bowman vengono rimossi e l’innesto mucoso viene suturato sulla superficie oculare.
Gestione della perforazione : In caso di perforazione o descemetocele, si esegue contemporaneamente un trapianto di cornea.
Seconda fase (dopo ulteriori 3 mesi)
Rimozione dell’OOAL : L’OOAL viene rimosso dalla tasca sottocutanea e esaminato per rilevare riassorbimento o necrosi.
Posizionamento sulla cornea : L’innesto mucoso viene inciso per creare un lembo. Il centro della cornea viene trapanato e la superficie posteriore del cilindro ottico dell’OOAL viene adattata e fissata con suture.
Trattamento della mucosa : Dopo la chiusura del lembo, viene eseguita una trapanazione per esporre la superficie anteriore del cilindro ottico.
Le dimensioni raccomandate per la lamina dentale sono: lunghezza 15-16 mm, larghezza 8-10 mm, spessore ≥ 3 mm. Il cilindro ottico è progettato individualmente per avvicinarsi il più possibile all’emmetropia.
Dopo la fase intermedia, si utilizza un collutorio battericida (clorexidina 0,2%). Dopo ogni fase, vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro sistemici e locali e steroidi.
Dopo la seconda fase, la pressione intraoculare viene gestita con acetazolamide se necessario. Viene applicato uno scudo sclerale e il paziente rimane in posizione supina fino all’assorbimento dell’aria nella camera anteriore. La pulizia quotidiana del cilindro ottico (con BSS) viene continuata.
Il MOOKP mostra eccellenti risultati a lungo termine.
In uno studio di coorte a lungo termine di Falcinelli et al. su 181 casi (98 maschi, 83 femmine, età media 54,3 anni), il fallimento anatomico si è verificato solo in 11 casi (6,07%) e il tasso di ritenzione dell’OOKP a 18 anni è stato dell’85% (IC 95%: 79,3-90,7%)4). Nella stessa coorte, la migliore acuità visiva postoperatoria media era 0,76 e all’ultimo follow-up è rimasta 0,694).
Un’analisi globale che ha integrato 958 casi da 37 studi ha riportato i seguenti risultati1):
Tasso medio di successo anatomico all’ultimo follow-up: 88,25% (intervallo 50-100%)
Raggiungimento di acuità visiva ≥ 20/400 (0,05): 78%
Miglioramento visivo almeno temporaneo dopo l’intervento: 91,2%
Tasso di complicanze intraoperatorie: 21,67% (complicanze maxillofacciali, emorragia vitreale, ecc.)
Tasso di complicanze postoperatorie: 78,4% (correlate alla lamella, glaucoma secondario, distacco corioretinico, ecc.)
Anche una revisione sistematica di Tan et al. ha riportato un tasso di sopravvivenza anatomica a 5 anni dell’87,8% e a 20 anni dell’81,0%, superando altre protesi corneali5). I risultati visivi variano in base al gruppo diagnostico. Nella cheratopatia bollosa dopo chirurgia del glaucoma, il logMAR era 0,41; nelle ustioni corneali e nella sindrome dell’occhio secco, era 0,8 logMAR.
Complicanze intraoperatorie: esposizione della radice dentale adiacente, perforazione del lembo mucoso orale, intorpidimento o sensazione di tensione orale, banda cicatriziale sottomucosa, infezione del sito di trapianto, emorragia vitreale. Nella revisione sistematica di Tan et al., la complicanza intraoperatoria più frequente era l’emorragia vitreale (0-52%)5).
Complicanze postoperatorie
Riassorbimento della lamella: una delle complicanze più frequenti. Porta direttamente al fallimento anatomico. La TAC è il gold standard per la rilevazione.
Vitreite asettica: spesso associata a riassorbimento precoce della lamella
Glaucoma: complicanza grave comune a tutte le protesi corneali, e la più minacciosa per la vista a lungo termine (incidenza 7-47%)5). Iyer et al. hanno riportato che l’impianto precoce di una valvola di Ahmed per glaucoma come primo stadio A ha permesso il controllo della pressione intraoculare per una media di 33,68 mesi in 11 occhi su 15 (73,3%)3).
Distacco coroidale, membrana retroprotesica, emorragia vitreale, endoftalmite : L’incidenza di endoftalmite è riportata tra il 2 e l’8% 5). Lim et al. hanno riportato che una certa percentuale di complicanze richiede un intervento vitreoretinico 6).
QQual è la prognosi a lungo termine della MOOKP?
A
Con un’attenta selezione dei pazienti e un follow-up rigoroso, la MOOKP mostra una prognosi a lungo termine affidabile per le malattie della superficie oculare in fase terminale. Un tasso di successo anatomico dell’85% viene mantenuto a 18 anni di follow-up. Tuttavia, a causa del rischio di complicanze come il riassorbimento lamellare o il glaucoma, è indispensabile un follow-up regolare per tutta la vita.
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Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
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