Остео-одонто-кератопротез (OOKP) был разработан Стрампелли в 1960-х годах. Позже он был модифицирован Фальчинелли и утвержден как MOOKP2). Принципиальное отличие от других роговичных протезов заключается в использовании собственного зуба и альвеолярной кости пациента в качестве биологической опоры.
MOOKP является окончательным средством восстановления зрительной функции при двусторонней роговичной слепоте и терминальных заболеваниях глазной поверхности. Он предназначен для тяжелых случаев, которые невозможно лечить с помощью обычной трансплантации роговицы или других роговичных протезов (например, Boston KPro).
После встреч исследовательской группы OOKP в Риме в 2001 году и в Вене в 2002 году был создан «Римско-Венский протокол» для стандартизации и улучшения хирургической техники2). Сейчас это золотой стандарт, выполняемый в многопрофильном сотрудничестве офтальмологов и челюстно-лицевых хирургов.
QПочему в MOOKP используется зуб?
A
Зуб и альвеолярная кость являются собственными биологическими тканями пациента, поэтому риск реакции на инородное тело или отторжения низок. Костная ткань хорошо васкуляризирована и биосовместима, что обеспечивает долгосрочную поддержку и питание оптического цилиндра из ПММА. По сравнению с другими роговичными протезами, состоящими только из синтетических материалов, основным преимуществом является стабильная фиксация за счет биологической опоры.
Показанием являются двусторонние терминальные заболевания глазной поверхности, которые не поддаются лечению никаким другим методом хирургической реконструкции.
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД)
Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
Глазной рубцующий пемфигоид (ОММП)
Рубцовая трахома
Ожоги глазной поверхности (включая химические травмы)
Тяжелая экспозиционная кератопатия
Терминальная аутоиммунная сухость глаза (синдром Шегрена, реакция «трансплантат против хозяина» и др.)
В глобальном обзоре 958 случаев аутоиммунные заболевания (39,1%) и химические травмы (38,8%) были основными факторами хирургических показаний1).
Дети являются абсолютным противопоказанием, так как зубная дуга незрелая, а риск резорбции пластинки высок.
QВ чем разница между Boston KPro и MOOKP?
A
Boston KPro (тип 1) является наиболее широко используемым роговичным протезом, но при тяжелых заболеваниях поверхности глаза результаты неудовлетворительны. MOOKP использует собственный зуб и кость пациента в качестве биологической опоры, поэтому он эффективен при терминальных заболеваниях поверхности глаза, таких как тяжелые аутоиммунные заболевания или химические травмы, которые трудно поддаются лечению с помощью Boston KPro. Однако операция MOOKP чрезвычайно сложна, многоэтапна и требует также соблюдения стоматологических условий.
Зарегистрируйте минимальную остроту зрения со светоощущением. Оцените светоощущение, световую ось, энтопический феномен и способность различать цвета. Для оценки потенциального зрения используйте прибор PAM, лазерный интерферометр, вспышечную электроретинографию (fERG) и зрительные вызванные потенциалы (VEP).
Проведите структурную оценку глазного яблока с помощью ультразвуковой биомикроскопии (UBM) и B-режима ультразвука. Измерьте аксиальную длину с помощью A-режима биометрии. Измерение внутриглазного давления также обязательно.
Глаукома является наиболее частой причиной снижения зрения у пациентов с MOOKP. Согласно сообщению Iyer и соавт., у 22 глаз 20 пациентов из 85 глаз 82 пациентов с MOOKP наблюдалось повышенное внутриглазное давление до или после операции, что подчеркивает решающую важность контроля глаукомы 3). Предоперационное подтверждение диагноза глаукомы крайне важно.
Челюстно-лицевой хирург проводит стоматологическое обследование. Оно включает оценку слизистой оболочки полости рта и выбор подходящего зуба. Обычно выбирают однокорневой зуб, например клык.
Методы визуализации включают ортопантомографию (панорамный рентген) и КЛКТ. Они необходимы для оценки целостности зуба и планирования операции.
За 1–2 дня до операции начинают полоскания хлоргексидином и нистатином. Также необходимо отказаться от курения.
Из-за основных заболеваний, таких как ССД или ТЭН, могут быть поражения лица, шеи и дыхательных путей. Необходима оценка по классификации Маллампати и ASA.
Подтвердите понимание пациентом рисков, реалистичных ожиданий относительно зрительных и косметических результатов, а также необходимости пожизненного наблюдения.
MOOKP — это сложная операция, выполняемая в три этапа.
Первый этап
Подготовка переднего и заднего отрезков глаза: Отслойка тканей поверхности глаза, конъюнктивальный разрез, лимбальный разрез, удаление передних/задних синехий, радужки и хрусталика, витрэктомия.
Создание OOAL: Челюстно-лицевой хирург выполняет остеотомию однокорневого зуба вместе с окружающей альвеолярной костью и надкостницей. После удаления пульпы оптический цилиндр из ПММА приклеивается костным цементом.
Подкожная имплантация: Созданный OOAL имплантируется под кожу в области скуловой кости противоположной стороны.
Промежуточный этап (через 1 месяц)
Забор слизистой оболочки полости рта : Под общей анестезией забирается полнослойный трансплантат слизистой оболочки полости рта размером 3–4 см.
Реконструкция поверхности глаза : Удаляются эпителий роговицы и мембрана Боумена, трансплантат слизистой подшивается к поверхности глаза.
Лечение перфорации : При перфорации или десцеметоцеле одновременно выполняется пересадка роговицы.
Второй этап (еще через 3 месяца)
Извлечение OOAL : OOAL извлекается из подкожного кармана и исследуется на наличие резорбции или некроза.
Установка на роговицу : Трансплантат слизистой разрезается для создания лоскута. Центр роговицы трепанируется, задняя поверхность оптического цилиндра OOAL подгоняется и фиксируется швами.
Обработка слизистой : После закрытия лоскута выполняется трепанационный разрез для обнажения передней поверхности оптического цилиндра.
Рекомендуемые размеры зубной пластины: длина 15–16 мм, ширина 8–10 мм, толщина ≥ 3 мм. Оптический цилиндр индивидуально проектируется так, чтобы максимально приблизиться к эмметропии.
После промежуточного этапа используется бактерицидный ополаскиватель для рта (0,2% хлоргексидин). После каждого этапа назначаются системные и местные антибиотики широкого спектра действия и стероиды.
После второго этапа внутриглазное давление контролируется ацетазоламидом при необходимости. Устанавливается склеральный щиток, пациент соблюдает постельный режим на спине до абсорбции воздуха в передней камере. Ежедневная очистка оптического цилиндра (с использованием BSS) продолжается.
В долгосрочном когортном исследовании Falcinelli и соавт., включавшем 181 случай (98 мужчин, 83 женщины, средний возраст 54,3 года), анатомическая неудача наблюдалась только в 11 случаях (6,07%), а показатель сохранения OOKP через 18 лет составил 85% (95% ДИ: 79,3–90,7%)4). В той же когорте средняя наилучшая послеоперационная острота зрения составила 0,76 и сохранялась на уровне 0,69 при последнем наблюдении4).
Глобальный анализ, объединивший 958 случаев из 37 исследований, сообщил следующие результаты1):
Средняя анатомическая успешность при последнем наблюдении: 88,25% (диапазон 50–100%)
Достижение остроты зрения ≥ 20/400 (0,05): 78%
По крайней мере временное улучшение зрения после операции: 91,2%
Частота интраоперационных осложнений: 21,67% (челюстно-лицевые осложнения, кровоизлияние в стекловидное тело и др.)
Частота послеоперационных осложнений: 78,4% (связанные с ламеллой, вторичная глаукома, хориоретинальная отслойка и др.)
Систематический обзор Tan и соавт. также сообщил о 5-летней анатомической выживаемости 87,8% и 20-летней выживаемости 81,0%, что превосходит другие роговичные протезы5). Зрительные результаты различаются в зависимости от диагностической группы. При буллезной кератопатии после глаукомной хирургии logMAR составил 0,41, при ожогах роговицы и синдроме сухого глаза — 0,8 logMAR.
Интраоперационные осложнения: обнажение корня соседнего зуба, перфорация слизистого лоскута полости рта, онемение или чувство стянутости во рту, подслизистый рубцовый тяж, инфекция места трансплантации, кровоизлияние в стекловидное тело. В систематическом обзоре Tan и соавт. наиболее частым интраоперационным осложнением было кровоизлияние в стекловидное тело (0–52%)5).
Послеоперационные осложнения
Резорбция ламеллы: одно из наиболее частых осложнений. Она напрямую ведет к анатомической неудаче. КТ является золотым стандартом для обнаружения.
Асептический витреит: часто связан с ранней резорбцией ламеллы
Глаукома: серьезное осложнение, общее для всех роговичных протезов, и наиболее угрожающее зрению в долгосрочной перспективе (частота 7–47%)5). Iyer и соавт. сообщили, что ранняя имплантация клапана Ахмеда для глаукомы в качестве первого этапа A позволила контролировать внутриглазное давление в среднем в течение 33,68 месяцев у 11 из 15 глаз (73,3%)3).
Отслойка сосудистой оболочки, ретропротезная мембрана, гемофтальм, эндофтальмит : Частота эндофтальмита составляет 2–8% 5). Lim и соавт. сообщили, что определенная доля осложнений требует витреоретинальной хирургии 6).
QКаков долгосрочный прогноз MOOKP?
A
При тщательном отборе пациентов и строгом наблюдении MOOKP демонстрирует надежный долгосрочный прогноз при терминальных заболеваниях глазной поверхности. Анатомический успех сохраняется на уровне 85% в течение 18 лет наблюдения. Однако из-за риска осложнений, таких как рассасывание ламеллы или глаукома, необходимо пожизненное регулярное наблюдение.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
