Временная кератопротеза (temporary keratoprosthesis) — это устройство, устанавливаемое для обеспечения четкого операционного поля заднего сегмента при одновременной витреоретинальной хирургии на глазу с помутнением роговицы. Она используется в случаях с выраженным снижением прозрачности роговицы, таких как геморрагия роговицы, раны роговицы с тяжелым отеком или инородные тела роговицы вследствие взрывной травмы глаза.
Ранее у пациентов с сочетанием помутнения роговицы и витреоретинального заболевания сначала выполняли полнослойную трансплантацию роговицы (ПКП), затем ждали несколько месяцев заживления роговицы и разрешения отека, прежде чем проводить хирургию заднего сегмента. С появлением временной кератопротезы стало возможным быстрое витреоретинальное лечение независимо от состояния роговицы.
При тяжелых витреоретинальных заболеваниях (например, после травмы) в сочетании с помутнением роговицы установка временной кератопротезы позволяет безопасно восстановить сетчатку1). Видимость через временную кератопротезу хорошая и во многих случаях обеспечивает лучшее операционное поле, чем свежий трансплантат роговицы1).
В 1981 году Ландерс сообщил о первой временной кератопротезе. Она состояла из резьбового двояковогнутого оптического цилиндра из ПММА, но ось цилиндра была длиной 5 мм, что не позволяло получить широкое поле зрения периферической сетчатки.
В 1989 году Эккардт разработал временную кератопротезу из силиконовой резины, которая фиксировалась четырьмя нейлоновыми швами. Однако мягкий материал склонен к запотеванию при замене воздуха, а повреждения от швов затрудняли повторное использование.
В начале 2010-х годов была разработана модель Ландерса Wide-Field Trunkless. Ось цилиндра была уменьшена до 1 мм, что позволило получить широкое поле зрения периферической сетчатки без вспомогательной линзы.
QПочему сначала используют временную искусственную роговицу, а не проводят трансплантацию роговицы?
A
У пациентов с помутнением роговицы и витреоретинальными заболеваниями, особенно при травмах глаза, требуется срочное восстановление сетчатки. Если сначала выполнить сквозную трансплантацию роговицы, заживление роговицы и уменьшение отека могут занять несколько месяцев, в течение которых существует риск необратимого ухудшения состояния сетчатки. Использование временной искусственной роговицы позволяет немедленно провести витреоретинальную операцию независимо от состояния роговицы, а после завершения операции роговицу можно восстановить с помощью сквозной трансплантации.
Основная конструкция временной искусственной роговицы заключается в использовании диаметра ствола, немного превышающего диаметр роговичного трепана, для создания водонепроницаемого закрытия. Однако сообщалось, что устройство с диаметром на 0,3 мм меньше диаметра трепана также может обеспечить эффективное закрытие.
Коническая форма, подходит для широкого диапазона диаметров трепана
Тип Landers
Материал: Изготовлен из жесткого ПММА. Центральная часть состоит из ПЭГ (полиэтиленгликоля).
Преимущества: Защита от повреждения швов благодаря жесткому материалу, возможность повторного использования после автоклавирования.
Ограничения: Низкая преломляющая сила, может потребоваться система составных линз (наложение жестких линз из ПММА) для увеличенного наблюдения макулы.
Модель следующего поколения: Широкопольная модель без ствола обеспечивает широкое периферическое поле зрения с осью цилиндра 1 мм, сводя к минимуму необходимость в составных линзах.
Тип Eckardt
Материал: Оптически прозрачный мягкий силикон с гидрофильной поверхностью. Хорошее сцепление с роговицей, низкая утечка ирригационной жидкости при склеральном вдавлении.
Преимущества: Обеспечивает более широкую оптическую зону и меньшую вертикальную длину по сравнению с типом Landers. Высокая эластичность, отличная адаптация к неровным дефектам роговицы и периферическая герметизация.
Ограничения: Из-за мягкого материала зрение может затуманиваться при замене воздуха. Повторное использование затруднено из-за повреждения от следов швов.
Тип Cobo имеет форму усеченного конуса из кварца, конический дизайн позволяет использовать его с широким диапазоном диаметров трепана. Он оснащен рукояткой из нержавеющей стали, удобной для инъекции жидкости или газа при интраоперационном кровотечении.
Интраоперационная временная фиксация роговицы не ограничивается искусственными устройствами. Сообщается о временном использовании донорских роговичных дисков, непригодных для трансплантации (тройная операция), или сшитых мягких бандажных контактных линз в качестве альтернативы.
QКак различать использование типа Ландерса и типа Эккардта?
A
Тип Ландерса изготовлен из ПММА и является жестким, поэтому он многоразовый и экономически выгоден. С другой стороны, тип Эккардта изготовлен из силикона и является мягким, что обеспечивает лучшую адаптацию к неровным дефектам роговицы и хорошее прилегание к роговице. При травмах с разрывом роговицы и неровным дефектом роговицы подходит тип Эккардта, тогда как при регулярных дефектах после трепанации широко используется тип Ландерса. Модель Ландерса широкого поля следующего поколения сочетает широкое поле зрения и возможность повторного использования.
Временная искусственная роговица используется в следующих ситуациях.
Одновременная витреоретинальная хирургия: при окрашивании роговицы кровью, тяжелом отеке роговицы или травме глаза с разрывом роговицы, когда невозможно обеспечить операционное поле для заднего сегмента.
Модифицированная тройная операция: при одновременном проведении экстракции катаракты, имплантации интраокулярной линзы и сквозной кератопластики используется для поддержания закрытой системы во время реконструкции хрусталика и обеспечения операционного поля.
Поместите временную искусственную роговицу в центр дефекта роговицы и зафиксируйте ее узловыми швами к склере нитью 6-0 или 7-0 Vicryl или 9-0 нейлон.
После подтверждения герметичности выполните витреоретинальную хирургию.
После завершения витреоретинальной хирургии выполните тампонаду силиконовым маслом или воздухом.
Удалите временную искусственную роговицу и выполните сквозную кератопластику с использованием донорской роговицы.
После удаления искусственной роговицы возникает гипотония, поэтому для предотвращения супрахориоидального кровоизлияния необходимо быстро выполнить шов полнослойной трансплантации роговицы.
В случаях травмы глаза для снижения риска отторжения аллотрансплантата существует вариант временного возвращения искусственной роговицы на исходный роговичный лоскут с последующим выполнением постоянной полнослойной трансплантации роговицы.
Послеоперационный зрительный прогноз сильно зависит от степени травмы глаза и тяжести патологии сетчатки. Здоровье сетчатки является основным прогностическим фактором.
В отчете Alvarez и соавт. (с использованием типа Eckardt) частота успешного прилегания сетчатки составила 90% в нетравматической группе против 78% в травматической группе. С другой стороны, частота улучшения зрения составила 67% в травматической группе, что выше 47% в нетравматической группе.
В исследовании типа Landers с участием 107 травмированных глаз полезная зрительная функция была сохранена в 86% случаев, зрение улучшилось в 80%, а прозрачность роговицы и прилегание сетчатки сохранились в 72,9% случаев.
Снижение прозрачности роговичного трансплантата : вызвано неоваскуляризацией роговицы и уменьшением количества эндотелиальных клеток вследствие послеоперационного воспаления.
Аномалия внутриглазного давления : стойкая послеоперационная гипотония часто встречается при тяжелых травмах глаза и может потребовать постоянной тампонады силиконовым маслом.
Симпатическая офтальмия : требует внимания при открытых травмах глаза.
Фтизис глазного яблока : зарегистрирован как конечный исход в тяжелых случаях.
Согласно одним сообщениям, проведение сквозной кератопластики в течение 8 недель после травмы увеличивает частоту отторжения трансплантата, в то время как другие сообщают, что своевременное восстановление сетчатки в течение 1 месяца после травмы определяет зрительный прогноз. Время проведения постоянной сквозной кератопластики определяется индивидуально.
QКак качество зрения через временную искусственную роговицу по сравнению с кератопластикой?
A
Зрение через временную искусственную роговицу хорошее, и во многих случаях она обеспечивает лучшее операционное поле, чем свежий роговичный трансплантат 1). Это связано с тем, что свежие роговичные трансплантаты не обладают оптимальной прозрачностью из-за послеоперационного отека, в то время как искусственная роговица изготовлена из оптически прозрачного материала. Поэтому временная искусственная роговица превосходит сквозную кератопластику для обеспечения видимости глазного дна во время витреоретинальной хирургии.
