Geçici keratoprotez (temporary keratoprosthesis), kornea opasitesi olan gözlerde eşzamanlı vitreoretinal cerrahi sırasında arka segmentin net bir cerrahi alanını sağlamak için yerleştirilen bir cihazdır. Kornea kanlanması, şiddetli ödemli kornea yaraları, patlayıcı göz travmasına bağlı kornea yabancı cisimleri gibi kornea şeffaflığının belirgin şekilde azaldığı durumlarda kullanılır.
Geleneksel olarak, kornea opasitesi ve vitreoretinal hastalığı birlikte olan hastalarda önce tam kat kornea nakli (PKP) yapılır, korneanın iyileşmesi ve ödemin gerilemesi için birkaç ay beklenir, ardından arka segment cerrahisi uygulanırdı. Geçici keratoprotezin ortaya çıkışıyla, korneanın durumuna bakılmaksızın hızlı vitreoretinal tedavi mümkün hale gelmiştir.
Opak korneaya eşlik eden ciddi vitreoretinal lezyonlarda (travma sonrası gibi), geçici keratoprotez yerleştirilmesi güvenli retina onarımını sağlar1). Geçici keratoprotezden görüş iyidir ve çoğu durumda yeni nakledilen kornea greftinden daha iyi bir cerrahi alan sağlar1).
1981’de Landers ilk geçici keratoprotezi rapor etti. PMMA’dan yapılmış dişli bikonkav optik silindirden oluşuyordu, ancak silindir aksı 5 mm uzunluğundaydı ve periferik retina için geniş bir görüş alanı sağlamıyordu.
1989’da Eckardt, dört naylon sütürle sabitlenen silikon kauçuktan yapılmış bir geçici keratoprotez geliştirdi. Ancak yumuşak malzeme hava değişimi sırasında görüşü bulanıklaştırıyordu ve sütür izlerinden kaynaklanan hasar nedeniyle tekrar kullanımı zordu.
2010’ların başında Landers geniş alanlı gövdesiz model tasarlandı. Silindir aksı 1 mm’ye kısaltıldı ve yardımcı lens olmadan periferik retina için geniş bir görüş alanı sağlandı.
QNeden önce kornea nakli yapmak yerine geçici yapay kornea kullanılır?
A
Hem kornea bulanıklığı hem de vitreoretinal hastalığı olan hastalarda, özellikle göz travması vakalarında, retina onarımı acildir. Önce tam kat kornea nakli yapılırsa, korneanın iyileşmesi ve ödemin gerilemesi aylar sürebilir ve bu süre zarfında retina hastalığının geri dönüşümsüz olarak kötüleşme riski vardır. Geçici yapay kornea kullanılarak, korneanın durumuna bakılmaksızın hemen vitreoretinal cerrahi yapılabilir ve cerrahi tamamlandıktan sonra kornea tam kat nakil ile yeniden inşa edilebilir.
Geçici yapay korneanın temel tasarımı, su geçirmez bir kapatma oluşturmak için kornea trepan çapından biraz daha büyük bir gövde çapı kullanmaktır. Bununla birlikte, trepan çapından en fazla 0,3 mm daha küçük çaplı cihazların da etkili bir kapatma sağlayabildiği bildirilmiştir.
Malzeme: Sert PMMA’dan yapılmıştır. Merkez kısmı PEG (polietilen glikol) yapısındadır.
Avantajları: Sert malzeme sayesinde sütür hasarından korur ve otoklav sterilizasyonundan sonra tekrar kullanılabilir.
Sınırlamaları: Kırma gücü düşüktür ve makulanın büyütülmüş gözlemi için kombine lens sistemi (sert PMMA lenslerin üst üste konması) gerekebilir.
Yeni nesil model: Geniş alanlı, gövdesiz model, 1 mm silindir ekseni ile geniş periferik görüş alanı sağlar ve kombine lens ihtiyacını en aza indirir.
Eckardt tipi
Malzeme: Hidrofilik yüzeye sahip optik olarak şeffaf yumuşak silikon. Korneaya iyi yapışır ve skleral baskı sırasında perfüzyon sıvısı sızıntısı azdır.
Avantajları: Landers tipine göre daha geniş optik bölge ve daha kısa dikey uzunluk sunar. Yüksek elastikiyet, düzensiz kornea defektlerine uyum ve periferik sızdırmazlıkta üstündür.
Sınırlamaları: Yumuşak malzeme nedeniyle hava değişimi sırasında görüş bulanıklaşır. Sütür izi hasarı nedeniyle yeniden kullanım zordur.
Cobo tipi, konik kesik şeklinde kuvars malzemeden yapılmıştır ve konik tasarımı sayesinde geniş bir trepan çapı aralığında kullanılabilir. Paslanmaz çelik sapı ile birlikte gelir ve ameliyat sırasında kanama durumunda sıvı/gaz enjeksiyonu için kullanışlıdır.
Ameliyat sırasında geçici kornea stabilizasyonu yapay cihazlarla sınırlı değildir. Nakil için uygun olmayan donör kornea butonunun geçici olarak kullanıldığı üçlü cerrahi veya dikişli yumuşak bandaj kontakt lensin alternatif olarak kullanıldığı raporlar mevcuttur.
QLanders tipi ile Eckardt tipi arasında nasıl seçim yapılır?
A
Landers tipi PMMA’dan yapılmıştır ve sert olduğu için tekrar kullanılabilir, bu da maliyet açısından avantajlıdır. Öte yandan, Eckardt tipi silikondan yapılmıştır ve yumuşak olduğu için düzensiz kornea defektlerine uyum sağlamada üstündür ve kornea ile daha iyi bir bağlantı sağlar. Kornea laserasyonu ile birlikte olan travmalarda kornea defektinin şekli düzensizse Eckardt tipi uygundur; düzenli trepanasyon sonrası defektlerde ise Landers tipi yaygın olarak kullanılır. Yeni nesil Landers geniş alan modeli, geniş görüş alanı ve tekrar kullanılabilirliği bir arada sunar.
Geçici yapay kornea aşağıdaki durumlarda kullanılır:
Eşzamanlı vitreoretinal cerrahi: Kornea kanaması, şiddetli kornea ödemi veya kornea laserasyonu ile birlikte olan göz travmasında arka segment görüş alanı sağlanamadığında.
Modifiye üçlü cerrahi: Katarakt ekstraksiyonu, göz içi lens implantasyonu ve tam kat kornea naklinin eşzamanlı yapıldığı durumlarda, lens rekonstrüksiyonu sırasında kapalı sistemi korumak ve görüş alanını sağlamak için kullanılır.
Genel kombine cerrahiler: Vitrektomi (PPV), skleral çökertme, retina dekolmanı onarımı, göz içi yabancı cisim çıkarılması.
Hastalıklı kornea trepan ile kesilir ve kornea butonu çıkarılır (atılır veya viskoelastik maddede saklanır).
Kornea trepan çapına uygun bir geçici yapay kornea seçilir.
Geçici yapay kornea, kornea defektinin merkezine yerleştirilir ve 6-0 veya 7-0 Vicryl veya 9-0 naylon dikiş ile skleraya sütüre edilir.
Su sızdırmazlığı doğrulandıktan sonra vitreoretinal cerrahi gerçekleştirilir.
Vitreoretinal cerrahi tamamlandıktan sonra silikon yağı veya hava tamponadı yapılır.
Geçici yapay kornea çıkarılır ve donör kornea ile tam kat kornea nakli yapılır.
Yapay kornea çıkarıldıktan sonra göz içi basıncı düşer, bu nedenle koroid kanamasını önlemek için tam kat kornea nakli sütürü hızlı bir şekilde yapılmalıdır.
Göz travması vakalarında allogreft reddi riskini azaltmak için, geçici yapay korneanın orijinal kornea düğmesine geri yerleştirilmesi ve kalıcı tam kat kornea naklinin daha sonra yapılması seçeneği de vardır.
Ameliyat sonrası görsel prognoz, göz travmasının derecesine ve retina hastalığının ciddiyetine güçlü bir şekilde bağlıdır. Retina sağlığı ana belirleyici faktördür.
Alvarez ve arkadaşlarının (Eckardt tipi kullanarak) raporunda, travma dışı grupta retina yapışma başarısı %90 iken travma grubunda %78 idi. Öte yandan, görme iyileşme oranı travma grubunda %67 ile travma dışı grubun %47’sini aştı.
107 travmatik gözü içeren Landers tipi bir çalışmada, %86’sında yararlı görsel fonksiyon korundu, %80’inde görme iyileşti ve %72.9’unda kornea şeffaflığı ve retina yapışması sağlandı.
Fizis bulbi: Ciddi vakaların nihai sonucu olarak kaydedilmiştir.
Travmadan sonraki 8 hafta içinde tam kat kornea nakli yapılmasının greft yetmezliğini artırdığına dair raporlar bulunurken, travmadan sonraki 1 ay içinde zamanında retina yatıştırılmasının görsel prognozu belirlediğine dair raporlar da vardır. Kalıcı tam kat kornea naklinin zamanlaması vaka bazında belirlenmelidir.
QGeçici yapay korneanın görüş alanı kornea nakline kıyasla nasıldır?
A
Geçici yapay kornea aracılığıyla görüş alanı iyidir ve çoğu durumda yeni nakledilen kornea greftinden daha iyi bir cerrahi alan sağlar 1). Bunun nedeni, taze kornea greftinde postoperatif ödem nedeniyle şeffaflığın optimal olmamasına karşın, yapay korneanın optik olarak tasarlanmış şeffaf bir malzemeden yapılmış olmasıdır. Bu nedenle, vitreoretinal cerrahi sırasında fundus görünürlüğünü sağlamak için geçici yapay kornea, tam kat kornea nakline göre üstündür.
