La cheratoprotesi temporanea (temporary keratoprosthesis) è un dispositivo posizionato per garantire un campo operatorio chiaro del segmento posteriore durante la chirurgia vitreoretinica simultanea su un occhio con opacità corneale. Viene utilizzata in casi di grave riduzione della trasparenza corneale, come emorragia corneale, ferite corneali con edema severo o corpi estranei corneali da trauma oculare esplosivo.
In precedenza, per i pazienti con concomitante opacità corneale e malattia vitreoretinica, si eseguiva prima un trapianto di cornea a tutto spessore (PKP), poi si aspettavano diversi mesi per la guarigione della cornea e la risoluzione dell’edema prima di effettuare la chirurgia del segmento posteriore. Con l’avvento della cheratoprotesi temporanea, è diventato possibile un trattamento vitreoretinico rapido indipendentemente dalle condizioni della cornea.
Per patologie vitreoretiniche gravi (post-traumatiche, ecc.) associate a opacità corneale, il posizionamento di una cheratoprotesi temporanea consente una riparazione retinica sicura1). La visibilità attraverso la cheratoprotesi temporanea è buona e, in molti casi, offre un campo operatorio superiore rispetto a un innesto corneale appena trapiantato1).
Nel 1981, Landers riportò la prima cheratoprotesi temporanea. Era costituita da un cilindro ottico biconcavo filettato in PMMA, ma l’asse del cilindro era lungo 5 mm, il che non permetteva di ottenere un ampio campo visivo della retina periferica.
Nel 1989, Eckardt sviluppò una cheratoprotesi temporanea in gomma siliconica, progettata per essere fissata con quattro suture in nylon. Tuttavia, il materiale morbido tendeva ad appannare la visione durante la sostituzione con aria, e i danni causati dalle suture rendevano difficile il riutilizzo.
All’inizio degli anni 2010, è stato progettato il modello Landers Wide-Field Trunkless. L’asse del cilindro è stato ridotto a 1 mm, consentendo di ottenere un ampio campo visivo della retina periferica senza lente ausiliaria.
QPerché utilizzare prima una cornea artificiale temporanea invece di eseguire un trapianto di cornea?
A
Nei pazienti con opacità corneale e malattia vitreoretinica, specialmente in caso di trauma oculare, la riparazione della retina è urgente. Se si esegue prima un trapianto di cornea a tutto spessore, la guarigione della cornea e la risoluzione dell’edema possono richiedere diversi mesi, durante i quali la malattia retinica rischia di peggiorare irreversibilmente. L’uso di una cornea artificiale temporanea consente un intervento vitreoretinico immediato, indipendentemente dalle condizioni della cornea, e dopo l’intervento la cornea può essere ricostruita con un trapianto di cornea a tutto spessore.
Il progetto di base di una cornea artificiale temporanea consiste nell’utilizzare un diametro del tronco leggermente maggiore del diametro del trepano corneale per creare una chiusura ermetica. Tuttavia, è stato riportato che anche un dispositivo con un diametro inferiore fino a 0,3 mm rispetto al diametro del trepano può garantire una chiusura efficace.
Forma conica, compatibile con un’ampia gamma di diametri di trefina
Tipo Landers
Materiale: PMMA rigido. La parte centrale è costituita da PEG (polietilenglicole).
Vantaggi: Protegge dai danni da sutura grazie al materiale rigido, riutilizzabile dopo sterilizzazione in autoclave.
Limitazioni: Basso potere refrattivo, può richiedere un sistema di lenti composite (sovrapposizione di lenti rigide in PMMA) per l’osservazione ingrandita della macula.
Modello di nuova generazione: Il modello wide-field trunkless offre un ampio campo visivo periferico con un asse cilindrico di 1 mm, riducendo al minimo la necessità di lenti composite.
Tipo Eckardt
Materiale: Silicone morbido otticamente trasparente con superficie idrofila. Buona adesione alla cornea, bassa perdita di liquido di irrigazione durante l’indentazione sclerale.
Vantaggi: Offre una zona ottica più ampia e un’altezza verticale inferiore rispetto al tipo Landers. Elevata elasticità, eccellente adattamento a difetti corneali irregolari e tenuta periferica.
Limitazioni: La visione può diventare offuscata durante la sostituzione con aria a causa del materiale morbido. Difficile da riutilizzare a causa dei danni da punti di sutura.
Il tipo Cobo ha una forma tronco-conica in quarzo, con un design conico che ne consente l’uso con un’ampia gamma di diametri di trefina. È dotato di un manico in acciaio inossidabile, utile per l’iniezione di liquido o gas in caso di emorragia intraoperatoria.
Il fissaggio corneale temporaneo intraoperatorio non si limita ai dispositivi artificiali. Sono riportati l’uso temporaneo di bottoni corneali da donatore non idonei al trapianto (triplice procedura) o lenti a contatto morbide di bendaggio suturate come alternative.
QCome si differenzia l'uso del tipo Landers e del tipo Eckardt?
A
Il tipo Landers è in PMMA rigido, quindi riutilizzabile, con vantaggi in termini di costo. Il tipo Eckardt, invece, è in silicone morbido, offrendo una migliore adattabilità ai difetti corneali irregolari e una buona adesione alla cornea. In caso di trauma con lacerazione corneale e difetto corneale irregolare, è indicato il tipo Eckardt, mentre per difetti regolari dopo trapanazione, il tipo Landers è ampiamente utilizzato. Il modello Landers a campo largo di nuova generazione combina un ampio campo visivo e riutilizzabilità.
La cornea artificiale temporanea viene utilizzata nelle seguenti situazioni.
Chirurgia vitreoretinica simultanea: in caso di colorazione corneale da sangue, edema corneale grave o trauma oculare con lacerazione corneale quando non è possibile ottenere un campo operatorio per il segmento posteriore.
Triplice procedura modificata: durante l’estrazione della cataratta, l’impianto di lente intraoculare e il trapianto di cornea a tutto spessore simultanei, viene utilizzata per mantenere un sistema chiuso durante la ricostruzione del cristallino e garantire il campo operatorio.
Chirurgie combinate generali: vitrectomia (PPV), cerchiaggio sclerale, riattacco retinico, rimozione di corpo estraneo intraoculare.
La cornea patologica viene asportata con un trapano e il bottone corneale viene rimosso (smaltito o conservato in sostanza viscoelastica).
Scegliere una cornea artificiale temporanea corrispondente al diametro della trapanazione corneale.
Posizionare la cornea artificiale temporanea al centro del difetto corneale e suturarla alla sclera con punti staccati in Vicryl 6-0 o 7-0, o nylon 9-0.
Dopo aver confermato la tenuta stagna, eseguire la chirurgia vitreoretinica.
Dopo aver completato la chirurgia vitreoretinica, eseguire un tamponamento con olio di silicone o aria.
Rimuovere la cornea artificiale temporanea ed eseguire un trapianto di cornea a tutto spessore utilizzando una cornea da donatore.
Dopo la rimozione della cornea artificiale si verifica ipotonia, quindi per evitare un’emorragia sopracoroideale la sutura del trapianto di cornea a tutto spessore deve essere eseguita rapidamente.
Nei casi di trauma oculare, per ridurre il rischio di rigetto dell’innesto allotrapianto, esiste l’opzione di riposizionare la cornea artificiale temporale sul bottone corneale originale ed eseguire un trapianto di cornea permanente a tutto spessore in un secondo momento.
La prognosi visiva postoperatoria dipende fortemente dall’entità del trauma oculare e dalla gravità della patologia retinica. La salute della retina è il principale fattore predittivo.
Nel rapporto di Alvarez et al. (utilizzando il tipo Eckardt), il tasso di successo del riattacco retinico era del 90% nel gruppo non traumatico rispetto al 78% nel gruppo traumatico. D’altra parte, il tasso di miglioramento visivo era del 67% nel gruppo traumatico, superiore al 47% del gruppo non traumatico.
In uno studio sul tipo Landers su 107 occhi traumatizzati, una funzione visiva utile è stata preservata nell’86%, la vista è migliorata nell’80% e la trasparenza corneale e il riattacco retinico sono stati mantenuti nel 72,9%.
Emorragia sopracoroideale : causata dall’ipotonia durante la rimozione della cornea artificiale. Prevenzione mediante sutura rapida del trapianto di cornea a tutto spessore.
Ridotta trasparenza dell’innesto corneale : causata da neovascolarizzazione corneale e riduzione delle cellule endoteliali secondarie all’infiammazione postoperatoria.
Anomalia della pressione intraoculare : l’ipotonia persistente postoperatoria è comune negli occhi gravemente traumatizzati e può richiedere un tamponamento permanente con olio di silicone.
Ftisi bulbare : documentata come esito finale nei casi gravi.
Alcuni rapporti indicano che eseguire un trapianto di cornea a tutto spessore entro 8 settimane dal trauma aumenta il fallimento del graft, mentre altri riportano che un tempestivo riattacco retinico entro 1 mese dal trauma determina la prognosi visiva. Il momento del trapianto di cornea a tutto spessore permanente viene deciso caso per caso.
QCome è la visione attraverso una cornea artificiale temporanea rispetto al trapianto di cornea?
A
La visione attraverso una cornea artificiale temporanea è buona e, in molti casi, fornisce un campo operatorio migliore rispetto a un nuovo trapianto di cornea1). Ciò è dovuto al fatto che i trapianti di cornea freschi non sono ottimamente trasparenti a causa dell’edema postoperatorio, mentre la cornea artificiale è realizzata in materiale trasparente otticamente progettato. Pertanto, la cornea artificiale temporanea è superiore al trapianto di cornea a tutto spessore per garantire la visibilità del fondo durante la chirurgia vitreoretinica.
