La cheratite sifilitica (cheratite interstiziale sifilitica) è una cheratite interstiziale non ulcerativa causata dall’infezione da Treponema pallidum, che rappresenta circa il 90% delle cheratiti interstiziali clinicamente riconosciute. Può verificarsi sia nella sifilide congenita che in quella acquisita, ma è molto più frequente nella sifilide congenita.
A livello mondiale, ogni anno vengono segnalati da 5,7 a 6 milioni di nuovi casi di sifilide1). Anche in Giappone l’aumento è notevole dal 2011, con meno di 1.000 casi segnalati nel 2011 e oltre 6.000 nel 2017. Dallo sviluppo della penicillina, l’incidenza della cheratite sifilitica è drasticamente diminuita, ma non è stata eradicata.
| Caratteristica | Sifilide congenita | Sifilide acquisita |
|---|---|---|
| Età di insorgenza | 5-15 anni (tardiva) | Rara dopo i 40 anni1) |
| Bilaterale | Fino all’80% | Unilaterale nel 60% dei casi |
| Neovascolarizzazione | Grave | Lieve e localizzata |
La sifilide congenita deriva da un’infezione transplacentare e viene classificata, in base all’età di insorgenza, in sifilide fetale, sifilide congenita precoce (fino a 2 anni) e sifilide congenita tardiva (dai 2 anni all’adolescenza). I segni della sifilide congenita tardiva sono noti come triade di Hutchinson (denti di Hutchinson, cheratite interstiziale, sordità neurosensoriale). Di solito è bilaterale e più frequente nelle donne.
Nella sifilide acquisita, i sintomi oculari compaiono insieme ai sintomi sistemici a partire dal secondo stadio. Negli Stati Uniti, una sorveglianza del 2014-2015 ha rilevato sintomi oculari nello 0,6% dei pazienti con sifilide. La cheratite interstiziale nella sifilide acquisita mostra una patologia simile a quella della sifilide congenita, ma tende a essere unilaterale e presenta meno neovascolarizzazione corneale.
È una combinazione di tre segni caratteristici della sifilide congenita tardiva: denti di Hutchinson (tacca sulla superficie occlusale degli incisivi superiori), cheratite interstiziale e sordità neurosensoriale 1). La cheratite interstiziale insorge dall’età scolare all’adolescenza ed è solitamente bilaterale. In Giappone, grazie al miglioramento dell’assistenza perinatale, i nuovi casi di sifilide congenita tardiva sono diventati estremamente rari.
In caso di infiammazione grave, l’architettura di base della cornea viene compromessa, portando a danno endoteliale e perdita della membrana di Descemet.
L’agente eziologico è Treponema pallidum. Tuttavia, questa malattia non è dovuta a un’infezione diretta da T. pallidum, ma si ritiene sia causata da una reazione immunitaria contro l’antigene treponemico. Il fatto che le lesioni corneali siano resistenti alla penicillina sistemica ma rispondano agli steroidi supporta questa ipotesi1).
Esame oculistico
Esame con lampada a fessura : in caso di cheratite bilaterale con invasione vascolare profonda della cornea, considerare la cheratite interstiziale sifilitica. Verificare la presenza di vasi fantasma e glass ridge.
Illuminazione indiretta : utile per osservare la neovascolarizzazione negli strati profondi della cornea. Il metodo di diffusione sclerale consente di osservare chiaramente l’estensione delle opacità cicatriziali.
Test sierologici
Metodo STS (RPR) : misura gli anticorpi contro antigeni lipidici. Alta sensibilità, diventa positivo precocemente, ma anche molti falsi positivi biologici. Un titolo RPR ≥ 16 è considerato alta attività.
Metodo TPHA : utilizza antigeni del patogeno della sifilide, eccellente specificità. Essenziale per la diagnosi di conferma, ma rimane positivo dopo il trattamento, quindi non adatto per valutare la guarigione. Un titolo TPHA ≥ 1.280 è considerato alta attività.
Nella sifilide latente e nella cheratite sifilitica, il titolo degli anticorpi non treponemici può essere basso, pertanto è stato proposto di iniziare con un test treponemico 1).
Le diagnosi differenziali della cheratite interstiziale includono tubercolosi, herpes simplex e herpes zoster. È importante una valutazione globale di anamnesi, decorso e reperti sierologici. Per la diagnosi di uveite sifilitica, anche la psoriasi sifilitica e la roseola sifilitica sui palmi possono aiutare nella diagnosi.
Per il trattamento sistemico della sifilide si utilizzano penicilline sintetiche orali. In caso di sifilide congenita o neurosifilide, si somministra benzilpenicillina potassica o ceftriaxone per via endovenosa. Le linee guida CDC raccomandano di trattare qualsiasi sintomo di sifilide oculare come una neurosifilide (penicillina G per 14 giorni) 1).
L’efficacia della terapia antisifilitica viene valutata mediante l’andamento del titolo RPR, con l’obiettivo di ridurre il titolo a ≤ 8 volte o a un quarto del valore iniziale.
Il trattamento di prima linea per la cheratite sifilitica è il collirio steroideo. Le lesioni corneali sono resistenti alla penicillina ma rispondono bene agli steroidi 1). In caso di infiammazione grave, il collirio steroideo viene associato alla terapia antisifilitica.
A causa del rischio di cataratta e glaucoma con l’uso prolungato di colliri steroidei, per la cheratite sifilitica ricorrente si raccomandano ciclosporina o tacrolimus. Secondo alcuni rapporti, gli immunosoppressori sono superiori agli steroidi nel prevenire le recidive.
In caso di grave opacità corneale, è indicata la cheratoplastica perforante (PKP). Il tasso di sopravvivenza dell’innesto a 10 anni è di circa l’80%. Nei casi in cui non si ottiene una visione normale, si sospetta un’ambliopia dovuta a cheratite sifilitica nell’infanzia.
La patogenesi della cheratite sifilitica non è un’infezione diretta da T. pallidum, ma una reazione immunitaria contro gli antigeni treponemici. Le spirochete non vengono rilevate nella cornea, che non risponde agli antibiotici ma risponde bene agli steroidi. Ciò conferma la natura immuno-mediata della malattia 1). Tuttavia, la terapia antisifilitica sistemica è necessaria per l’infezione sifilitica generale e deve essere distinta dal trattamento locale della cornea.
Studi sperimentali hanno dimostrato che T. pallidum può aderire ai cheratociti corneali e penetrare nell’occhio per via ematogena, ma è difficile rilevare spirochete negli occhi affetti da cheratite sifilitica 1). Pertanto, si ritiene che la malattia sia dovuta principalmente a una reazione immunitaria piuttosto che a un’infezione diretta della cornea.
Secondo un’ipotesi importante, una reazione di ipersensibilità ritardata agli antigeni treponemici residui nella cornea, o un mimetismo molecolare con autoantigeni, scatena un’infiammazione immuno-mediata 1). Istopatologicamente, si osserva infiltrazione linfocitaria e invasione vascolare nello stroma corneale.
Dopo un’iridociclite bilaterale della durata di diverse settimane, si verificano forte iniezione ciliare e infiltrazione cellulare diffusa della cornea. Successivamente, si sviluppa un’opacità corneale profonda cicatriziale con invasione vascolare. L’infiammazione si attenua in 3-6 mesi, lasciando vasi fantasma (lume vascolare residuo). L’opacità tende a riassorbirsi gradualmente ma spesso non scompare completamente.
Anche dopo un trattamento appropriato, si verifica una recidiva nel 5-15% dei pazienti.
È una traccia vascolare senza flusso sanguigno, osservata nella fase cicatriziale della cheratite interstiziale sifilitica. I neovasi che hanno invaso lo stroma corneale durante la fase attiva perdono il flusso sanguigno dopo la risoluzione dell’infiammazione e persistono come strutture luminali vuote. Si trovano negli strati profondi dello stroma corneale e sono un importante segno di pregressa cheratite interstiziale sifilitica. Alcuni vasi fantasma rimangono pervi e possono trasportare globuli rossi.
