眼科検査
梅毒性角膜炎
1. 梅毒性角膜炎とは
Section titled “1. 梅毒性角膜炎とは”梅毒性角膜炎（syphilitic interstitial keratitis）は、Treponema pallidum感染症による非潰瘍性の角膜実質炎であり、臨床的に認められる角膜実質炎の約90%を占めるとされる。先天梅毒と後天梅毒のいずれでも発症するが、先天梅毒に伴う発症が圧倒的に多い。
世界全体では年間570〜600万例の梅毒新規感染が報告されている1)。わが国でも2011年以降の増加が著しく、2011年に報告数が1,000件未満であったものが2017年には6,000件を超えた。ペニシリンの開発以降、梅毒性角膜炎の発生率は劇的に減少したが、根絶されたわけではない。
先天梅毒と後天梅毒の比較
Section titled “先天梅毒と後天梅毒の比較”| 項目 | 先天梅毒 | 後天梅毒 |
|---|---|---|
| 発症年齢 | 5〜15歳（遅発性） | 40歳以降は稀1) |
| 両眼性 | 最大80% | 片眼性が60% |
| 血管新生 | 高度 | 軽度・限局性 |
先天梅毒は経胎盤感染により生じ、発症時期によって胎児梅毒、早発性先天梅毒（2歳まで）、遅発性先天梅毒（2歳以降〜思春期）に分類される。遅発性先天梅毒の所見はHutchinson三徴（Hutchinson歯、角膜実質炎、内耳性難聴）として知られる。通常両眼性で女性に多い。
後天梅毒では第2期以降の全身症状に伴って眼症状が生じる。米国では2014〜2015年のサーベイランスで梅毒患者の0.6%に眼症状が認められた。後天梅毒における角膜実質炎は先天梅毒と同様の病態を示すが、片眼性を好み角膜血管新生も少ない傾向がある。
Q
Hutchinson三徴とは何か？
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
Haecke HV, Roels D, Nerinckx F, et al. Spiroplasma infection as a cause of severe congenital keratouveitis, cataract and glaucoma. BMC Ophthalmology. 2024 May 21; 24:217. Figure 2. PMCID: PMC11106900. License: CC BY.
前眼部写真と前眼部OCTを並べ、実質混濁と角膜の断面変化を示している。梅毒性角膜炎でみられる深部病変を臨床像と断層像の両方で補える。
- 羞明：角膜実質への炎症波及に伴い出現する。
- 流涙：前部ぶどう膜炎を合併することが多く、症状が増強する1)。
- 視力低下：角膜混濁の進行に伴い生じる。瘢痕期にも角膜混濁が残存すれば視力低下が持続する。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 角膜実質の炎症：強い毛様充血とびまん性または多巣性の角膜細胞浸潤を認める。角膜深層実質が主に侵され、上方から始まることが多い。
- サーモンパッチ：角膜新生血管とリンパ管拡張の組み合わせによりサケ肉色の斑を形成する。活動期に特徴的な所見である。
- ゴースト血管：瘢痕期に血流が途絶えた血管腔が角膜実質深層に残存する。一部は開存しており赤血球を運んでいることもある。
- retrocorneal hyaline ridge（glass ridge）：内皮面に認められる針状の構造物であり、瘢痕期の特徴的所見である。
- 前部ぶどう膜炎：虹彩炎を合併し、豚脂様角膜後面沈着物や虹彩後癒着を認めることがある。
炎症が強いと角膜の基本的構築が崩れ、内皮障害やデスメ膜の消失をきたす。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”原因微生物はTreponema pallidum（梅毒トレポネーマ）である。ただし本症はT. pallidum自体の直接感染ではなく、トレポネーマ抗原に対する免疫反応により生じると考えられている。角膜病変が全身ペニシリン投与に抵抗性を示す一方、ステロイドに反応することがこの仮説を裏付ける1)。
- 先天梅毒：母体が妊娠第2三半期以前に治療を受けなかった場合に児への感染リスクが高まる1)。
- HIV重複感染：梅毒との重複感染が増加しており、眼梅毒のリスクが高まる。
- MSM（男性間性交渉者）：近年の梅毒増加の主要な集団の一つである1)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”血清学的検査
潜伏梅毒や梅毒性角膜炎では非トレポネーマ抗体価が低下していることがあるため、トレポネーマ検査から開始すべきとの提案がある1)。
角膜実質炎をきたす鑑別疾患として、結核、単純ヘルペス、帯状ヘルペスがあげられる。病歴、経過、血清学的所見の総合的評価が重要となる。梅毒性ぶどう膜炎の診断には手掌にみられる梅毒性乾癬や梅毒性ばら疹も診断の助けとなる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”駆梅療法（全身治療）
Section titled “駆梅療法（全身治療）”梅毒の全身治療として経口合成ペニシリン剤を用いる。先天梅毒や神経梅毒を合併した場合はベンジルペニシリンカリウムもしくはセフトリアキソンの点滴静注を行う。CDCのガイドラインでは、眼梅毒のいかなる症状も神経梅毒に準じた治療（ペニシリンG 14日間投与）を推奨している1)。
駆梅療法の効果はRPR法の推移で判定し、抗体価8倍以下または初期値の1/4まで低下を目標とする。
ステロイド点眼（角膜炎の局所治療）
Section titled “ステロイド点眼（角膜炎の局所治療）”梅毒性角膜炎の第一選択治療はステロイド点眼である。角膜病変はペニシリンに抵抗性を示す一方、ステロイドに良好に反応する1)。炎症が強い例では駆梅療法と同時にステロイド点眼を併用する。
免疫抑制療法（難治・再発例）
Section titled “免疫抑制療法（難治・再発例）”ステロイド点眼の長期使用による白内障・緑内障のリスクがあるため、再発性の梅毒性角膜炎にはシクロスポリンやタクロリムスが推奨される。免疫抑制剤のほうがステロイドより再発防止効果に優れるとの報告がある。
角膜混濁が高度な場合は全層角膜移植術（PKP）の適応となる。10年間のグラフト生存率は約80%と報告されている。正常視力が得られない例では、小児期の梅毒性角膜炎による弱視の関与が推測されている。
Q
なぜ抗菌薬では角膜炎が治らないのか？
A
梅毒性角膜炎の病態はT. pallidumの直接感染ではなく、トレポネーマ抗原に対する免疫反応である。角膜からスピロヘータは検出されず、抗菌薬に反応しない一方でステロイドに良好に反応する。このことが免疫介在性の病態であることを裏付けている1)。ただし全身の梅毒感染に対しては駆梅療法が必要であり、角膜の局所治療とは区別して行う。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”免疫介在性の病態
Section titled “免疫介在性の病態”実験的研究ではT. pallidumが角膜実質細胞に付着し、血行性に眼内に侵入できることが示されているが、梅毒性角膜炎の罹患眼からスピロヘータを検出することは困難である1)。このため、角膜への直接感染ではなく免疫反応が病態の中心と考えられている。
有力な仮説では、角膜に残存するトレポネーマ抗原に対する遅延型過敏反応、あるいは自己抗原との分子模倣（molecular mimicry）により免疫介在性の炎症が惹起されるとされる1)。病理組織学的には、角膜実質にリンパ球の浸潤と血管侵入が認められる。
数週間持続する両眼性の虹彩炎に続き、強い毛様充血とびまん性の角膜細胞浸潤をきたす。その後、血管進入を伴った瘢痕性の深部角膜混濁を生じる。発症から3〜6か月で沈静化し、ゴースト血管として血管腔が残存する。混濁は徐々に吸収傾向となるが、完全には消退しないことが多い。
適切な治療後も5〜15%の患者で再発が起こる。
Q
ゴースト血管とは何か？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chauhan K, Tyagi M, Naik M, et al. Demystifying Ocular Syphilis: A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
- Dixon J. Recurrent Syphilitic Keratitis. Br Med J. 1873 Mar 1;1(635):223. PMID: 20746987.
- Weisenberg de Gerber M, Dragone de Lewis R, Alberti de Cortés AM, Manera OO. [Syphilitic keratitis]. Rev Fac Cienc Med Cordoba. 1969;27(1):27-35. PMID: 5379763.