सिफिलिटिक केराटाइटिस

एक नज़र में मुख्य बिंदु

सिफिलिटिक केराटाइटिस ट्रेपोनेमा पैलिडम संक्रमण के कारण होने वाला एक गैर-अल्सरेटिव इंटरस्टीशियल केराटाइटिस है।
यह जन्मजात सिफलिस की सबसे आम विलंबित अभिव्यक्ति है, जो हचिंसन त्रय (हचिंसन दांत, इंटरस्टीशियल केराटाइटिस, आंतरिक कर्ण बहरापन) का हिस्सा है।
रोगजनन में मुख्य रूप से टी. पैलिडम के बजाय ट्रेपोनेमा एंटीजन के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया शामिल है।
एंटीबायोटिक्स से केराटाइटिस में सुधार नहीं होता; सामयिक स्टेरॉयड पहली पंक्ति का उपचार है।
निशान अवस्था में, घोस्ट वेसल्स और रेट्रोकॉर्नियल हाइलाइन रिज (ग्लास रिज) विशिष्ट निष्कर्ष हैं।

1. सिफिलिटिक केराटाइटिस क्या है?

सिफिलिटिक केराटाइटिस (सिफिलिटिक इंटरस्टीशियल केराटाइटिस) ट्रेपोनेमा पैलिडम संक्रमण के कारण होने वाला एक गैर-अल्सरेटिव इंटरस्टीशियल केराटाइटिस है, जो चिकित्सकीय रूप से पहचाने जाने वाले लगभग 90% इंटरस्टीशियल केराटाइटिस के लिए जिम्मेदार है। यह जन्मजात और अधिग्रहित दोनों सिफलिस में हो सकता है, लेकिन जन्मजात सिफलिस में अधिक आम है।

महामारी विज्ञान

दुनिया भर में, हर साल 5.7 से 6 मिलियन नए सिफलिस मामले सामने आते हैं¹⁾। जापान में, 2011 के बाद से वृद्धि उल्लेखनीय है, 2011 में 1,000 से कम मामले 2017 में 6,000 से अधिक हो गए। पेनिसिलिन के विकास के बाद से, सिफिलिटिक केराटाइटिस की घटनाओं में नाटकीय रूप से कमी आई है, लेकिन यह समाप्त नहीं हुआ है।

जन्मजात और अधिग्रहित सिफलिस की तुलना

विशेषता	जन्मजात सिफलिस	अधिग्रहित सिफलिस
शुरुआत की आयु	5-15 वर्ष (विलंबित)	40 वर्ष के बाद दुर्लभ¹⁾
द्विपक्षीय	अधिकतम 80%	एकपक्षीय 60% मामलों में
नव संवहनीकरण	गंभीर	हल्का और सीमित

जन्मजात सिफलिस ट्रांसप्लासेंटल संक्रमण से होता है और शुरुआत की उम्र के अनुसार इसे भ्रूण सिफलिस, प्रारंभिक जन्मजात सिफलिस (2 वर्ष तक) और विलंबित जन्मजात सिफलिस (2 वर्ष से किशोरावस्था तक) में वर्गीकृत किया जाता है। विलंबित जन्मजात सिफलिस के लक्षण हचिंसन त्रय (हचिंसन दांत, कॉर्नियल स्ट्रोमल केराटाइटिस, आंतरिक कान बहरापन) के रूप में जाने जाते हैं। यह आमतौर पर द्विपक्षीय होता है और महिलाओं में अधिक आम है।

अधिग्रहीत सिफलिस में, दूसरे चरण के बाद प्रणालीगत लक्षणों के साथ नेत्र लक्षण दिखाई देते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में 2014-2015 की निगरानी में सिफलिस रोगियों के 0.6% में नेत्र लक्षण पाए गए। अधिग्रहीत सिफलिस में कॉर्नियल स्ट्रोमल केराटाइटिस जन्मजात सिफलिस के समान रोगविज्ञान दिखाता है, लेकिन यह एकपक्षीय होने की प्रवृत्ति रखता है और कॉर्नियल नव संवहनीकरण भी कम होता है।

Q हचिंसन त्रय क्या है?

यह विलंबित जन्मजात सिफलिस के तीन विशिष्ट लक्षणों का संयोजन है: हचिंसन दांत (ऊपरी कृन्तकों की ओक्लुसल सतह पर पायदान), कॉर्नियल स्ट्रोमल केराटाइटिस और आंतरिक कान बहरापन ¹⁾। कॉर्नियल स्ट्रोमल केराटाइटिस स्कूली उम्र से किशोरावस्था तक शुरू होता है और आमतौर पर द्विपक्षीय होता है। जापान में, प्रसवकालीन देखभाल में सुधार के कारण विलंबित जन्मजात सिफलिस के नए मामले अत्यंत दुर्लभ हो गए हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

सिफिलिटिक केराटाइटिस का पूर्व खंड फोटोग्राफ और ओसीटी

Haecke HV, Roels D, Nerinckx F, et al. Spiroplasma infection as a cause of severe congenital keratouveitis, cataract and glaucoma. BMC Ophthalmology. 2024 May 21; 24:217. Figure 2. PMCID: PMC11106900. License: CC BY.

पूर्व खंड फोटोग्राफ और पूर्व खंड ओसीटी स्ट्रोमल अपारदर्शिता और कॉर्नियल क्रॉस-सेक्शन परिवर्तन दिखाते हैं। सिफिलिटिक केराटाइटिस में देखे जाने वाले गहरे घावों को नैदानिक छवि और टोमोग्राफिक छवि दोनों से पूरक किया जा सकता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

फोटोफोबिया : कॉर्नियल स्ट्रोमा में सूजन फैलने के साथ प्रकट होता है।
अश्रुपात (लैक्रिमेशन) : प्रायः पूर्वकाल यूवेइटिस के साथ जुड़ा होता है, जिससे लक्षण बढ़ जाते हैं¹⁾।
दृष्टि में कमी : कॉर्नियल अपारदर्शिता बढ़ने के साथ होती है। यदि घाव के निशान वाली अवस्था में भी कॉर्नियल अपारदर्शिता बनी रहती है, तो दृष्टि में कमी बनी रहती है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)

कॉर्नियल स्ट्रोमा की सूजन : तीव्र सिलिअरी इंजेक्शन और फैलाना या बहु-केंद्रीय कॉर्नियल कोशिका घुसपैठ देखी जाती है। मुख्य रूप से कॉर्निया की गहरी परत प्रभावित होती है, अक्सर ऊपरी भाग से शुरू होती है।
सैल्मन पैच : कॉर्नियल नववाहिकीकरण और लसीका वाहिका फैलाव के संयोजन से सैल्मन मांस के रंग का धब्बा बनता है। यह सक्रिय अवस्था का विशिष्ट निष्कर्ष है।
भूत वाहिकाएँ (घोस्ट वेसल्स) : घाव के निशान वाली अवस्था में, रक्त प्रवाह रुक जाने के बाद वाहिका गुहाएँ कॉर्नियल स्ट्रोमा की गहरी परत में बनी रहती हैं। कुछ खुली रहती हैं और लाल रक्त कोशिकाओं का परिवहन कर सकती हैं।
रेट्रोकॉर्नियल हाइलाइन रिज (ग्लास रिज) : एंडोथेलियल सतह पर सुई के आकार की संरचना, जो घाव के निशान वाली अवस्था का विशिष्ट निष्कर्ष है।
पूर्वकाल यूवेइटिस : इरिटिस के साथ जुड़ा होता है, और कभी-कभी चर्बी जैसे कॉर्नियल अवक्षेप और पश्च सिनेशिया देखे जा सकते हैं।

गंभीर सूजन में कॉर्निया की मूल संरचना बिगड़ जाती है, जिससे एंडोथेलियल क्षति और डेसीमेट झिल्ली का नुकसान होता है।

3. कारण और जोखिम कारक

कारण

कारक सूक्ष्मजीव ट्रेपोनेमा पैलिडम (सिफलिस ट्रेपोनेम) है। हालांकि, यह रोग टी. पैलिडम के सीधे संक्रमण के कारण नहीं, बल्कि ट्रेपोनेमा प्रतिजन के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होता है माना जाता है। कॉर्नियल घावों का प्रणालीगत पेनिसिलिन के प्रति प्रतिरोध और स्टेरॉयड के प्रति प्रतिक्रिया इस परिकल्पना का समर्थन करती है¹⁾।

जोखिम कारक

जन्मजात सिफलिस : यदि माँ को गर्भावस्था के दूसरे तिमाही से पहले उपचार नहीं मिला, तो शिशु में संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है¹⁾।
एचआईवी सह-संक्रमण : सिफलिस के साथ सह-संक्रमण बढ़ रहा है, जिससे नेत्र सिफलिस का खतरा बढ़ जाता है।
MSM (पुरुष जो पुरुषों के साथ यौन संबंध रखते हैं) : हाल के वर्षों में सिफलिस में वृद्धि के प्रमुख समूहों में से एक ¹⁾।

जन्मजात सिफलिस की रोकथाम गर्भावस्था के दूसरे तिमाही से पहले गर्भवती महिला की सिफलिस जांच और उपचार द्वारा प्राप्त की जाती है। यौन संचारित संक्रमण के रूप में अधिग्रहित सिफलिस की रोकथाम के लिए उचित कंडोम उपयोग महत्वपूर्ण है। सिफिलिटिक केराटाइटिस का निदान होने पर, आंतरिक चिकित्सा और त्वचा विज्ञान के सहयोग से प्रणालीगत प्रबंधन आवश्यक है।

4. निदान और जांच विधियाँ

नेत्र जांच

स्लिट लैंप परीक्षा : द्विपक्षीय कॉर्निया में गहरी संवहनी आक्रमण के साथ केराटाइटिस पाए जाने पर, सिफिलिटिक इंटरस्टीशियल केराटाइटिस पर विचार करें। घोस्ट वेसल्स और ग्लास रिज की उपस्थिति की जाँच करें।

अप्रत्यक्ष प्रकाश विधि : कॉर्निया की गहरी परतों में नव संवहन के अवलोकन के लिए उपयोगी। स्क्लेरल स्कैटर विधि से निशान के धुंधलापन की सीमा स्पष्ट रूप से देखी जा सकती है।

सीरोलॉजिकल परीक्षण

STS विधि (RPR विधि) : लिपिड एंटीजन का उपयोग करके एंटीबॉडी मापता है। उच्च संवेदनशीलता, जल्दी सकारात्मक होता है, लेकिन जैविक झूठी सकारात्मकता भी अधिक होती है। RPR 16 गुना या अधिक होने पर सक्रियता उच्च मानी जाती है।

TP एंटीजन विधि (TPHA विधि) : सिफलिस रोगज़नक़ एंटीजन का उपयोग करता है, विशिष्टता में उत्कृष्ट। निश्चित निदान के लिए आवश्यक है, लेकिन उपचार के बाद भी सकारात्मक रहता है, इसलिए उपचार मूल्यांकन के लिए उपयुक्त नहीं है। TPHA 1,280 गुना या अधिक होने पर सक्रियता उच्च होती है।

अव्यक्त सिफलिस और सिफिलिटिक केराटाइटिस में गैर-ट्रेपोनेमल एंटीबॉडी टाइटर कम हो सकता है, इसलिए ट्रेपोनेमल परीक्षण से शुरू करने का सुझाव दिया गया है ¹⁾।

विभेदक निदान

इंटरस्टीशियल केराटाइटिस पैदा करने वाले विभेदक रोगों में तपेदिक, हर्पीज सिंप्लेक्स और हर्पीज ज़ोस्टर शामिल हैं। इतिहास, पाठ्यक्रम और सीरोलॉजिकल निष्कर्षों का समग्र मूल्यांकन महत्वपूर्ण है। सिफिलिटिक यूवाइटिस के निदान में, हथेलियों पर सिफिलिटिक सोरायसिस और सिफिलिटिक रोज़ोला भी निदान में सहायक होते हैं।

5. मानक उपचार विधि

एंटीसिफिलिटिक थेरेपी (प्रणालीगत उपचार)

सिफलिस के प्रणालीगत उपचार के लिए मौखिक सिंथेटिक पेनिसिलिन का उपयोग किया जाता है। जन्मजात सिफलिस या न्यूरोसिफलिस के मामलों में, बेंज़िलपेनिसिलिन पोटैशियम या सेफ्ट्रिएक्सोन का अंतःशिरा जलसेक दिया जाता है। CDC दिशानिर्देशों के अनुसार, नेत्र सिफलिस के किसी भी लक्षण का उपचार न्यूरोसिफलिस के समान (पेनिसिलिन G 14 दिन) किया जाना चाहिए ¹⁾।

एंटीसिफिलिटिक उपचार की प्रभावशीलता RPR परीक्षण की प्रगति से निर्धारित की जाती है, जिसका लक्ष्य एंटीबॉडी टाइटर को 8 गुना या प्रारंभिक मान के 1/4 तक कम करना है।

स्टेरॉयड आई ड्रॉप (केराटाइटिस का स्थानीय उपचार)

सिफिलिटिक केराटाइटिस का प्रथम-पंक्ति उपचार स्टेरॉयड आई ड्रॉप है। कॉर्नियल घाव पेनिसिलिन के प्रति प्रतिरोधी होते हैं, जबकि स्टेरॉयड पर अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं ¹⁾। गंभीर सूजन के मामलों में, एंटीसिफिलिटिक उपचार के साथ स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है।

इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी (दुर्दम्य या पुनरावर्ती मामले)

स्टेरॉयड आई ड्रॉप के लंबे समय तक उपयोग से मोतियाबिंद और ग्लूकोमा का खतरा होता है, इसलिए पुनरावर्ती सिफिलिटिक केराटाइटिस के लिए साइक्लोस्पोरिन या टैक्रोलिमस की सिफारिश की जाती है। रिपोर्टों के अनुसार, इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं पुनरावृत्ति को रोकने में स्टेरॉयड से बेहतर हैं।

सर्जिकल उपचार

गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता के मामलों में, पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) का संकेत दिया जाता है। 10-वर्षीय ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर लगभग 80% बताई गई है। सामान्य दृष्टि प्राप्त न होने वाले मामलों में, बचपन में सिफिलिटिक केराटाइटिस के कारण एम्ब्लियोपिया का संदेह होता है।

एंटीसिफिलिटिक उपचार शुरू करने के तुरंत बाद जारिश-हेर्क्सहाइमर प्रतिक्रिया (बुखार, सिरदर्द, थकान, मांसपेशियों में दर्द) हो सकती है ¹⁾। पेनिसिलिन शुरू करने से 1-2 दिन पहले मिथाइलप्रेडनिसोलोन का अंतःशिरा जलसेक देकर इसे रोका जा सकता है। इसके अलावा, सिफिलिटिक यूवाइटिस को गैर-संक्रामक समझकर केवल स्टेरॉयड या इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं से उपचार करने से गंभीर परिणाम हो सकते हैं ¹⁾।

Q एंटीबायोटिक्स केराटाइटिस को क्यों ठीक नहीं करते?

सिफिलिटिक केराटाइटिस का रोगजनन T. pallidum का प्रत्यक्ष संक्रमण नहीं है, बल्कि ट्रेपोनेमा एंटीजन के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया है। कॉर्निया से स्पाइरोकीट का पता नहीं चलता है, और यह एंटीबायोटिक दवाओं पर प्रतिक्रिया नहीं करता है, जबकि स्टेरॉयड पर अच्छी प्रतिक्रिया करता है। यह प्रतिरक्षा-मध्यस्थता वाली प्रकृति की पुष्टि करता है ¹⁾। हालांकि, प्रणालीगत सिफलिस संक्रमण के लिए एंटीसिफिलिटिक उपचार आवश्यक है, और इसे कॉर्निया के स्थानीय उपचार से अलग किया जाना चाहिए।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

प्रतिरक्षा-मध्यस्थता तंत्र

प्रायोगिक अध्ययनों से पता चला है कि T. pallidum कॉर्नियल केराटोसाइट्स से जुड़ सकता है और रक्त के माध्यम से आंख में प्रवेश कर सकता है, लेकिन सिफिलिटिक केराटाइटिस से प्रभावित आंखों से स्पाइरोकीट का पता लगाना मुश्किल है ¹⁾। इसलिए, यह माना जाता है कि यह रोग कॉर्निया के प्रत्यक्ष संक्रमण के बजाय प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होता है।

एक प्रमुख परिकल्पना के अनुसार, कॉर्निया में बचे ट्रेपोनेमा एंटीजन के प्रति विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया, या स्व-एंटीजन के साथ आणविक नकल (molecular mimicry), प्रतिरक्षा-मध्यस्थता सूजन को ट्रिगर करती है ¹⁾। ऊतकवैज्ञानिक रूप से, कॉर्नियल स्ट्रोमा में लिम्फोसाइट घुसपैठ और संवहनी आक्रमण देखा जाता है।

नैदानिक पाठ्यक्रम

कई सप्ताह तक चलने वाले द्विपक्षीय इरिडोसाइक्लाइटिस के बाद, तीव्र सिलिअरी इंजेक्शन और फैलाना कॉर्नियल कोशिका घुसपैठ होती है। इसके बाद, संवहनी प्रवेश के साथ निशानदार गहरी कॉर्नियल अपारदर्शिता उत्पन्न होती है। शुरुआत के 3-6 महीनों में सूजन शांत हो जाती है, और भूत वाहिकाओं (ghost vessels) के रूप में संवहनी लुमेन बचे रहते हैं। अपारदर्शिता धीरे-धीरे अवशोषित होती है लेकिन अक्सर पूरी तरह से गायब नहीं होती।

उचित उपचार के बाद भी 5-15% रोगियों में पुनरावृत्ति होती है।

Q भूत वाहिका (ghost vessel) क्या है?

यह सिफिलिटिक इंटरस्टीशियल केराटाइटिस के निशान चरण में देखा जाने वाला एक संवहनी निशान है जिसमें रक्त प्रवाह बंद हो जाता है। सक्रिय चरण में कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश करने वाली नई वाहिकाएं सूजन शांत होने के बाद रक्त प्रवाह खो देती हैं और खाली नली संरचना के रूप में बची रहती हैं। ये कॉर्नियल स्ट्रोमा की गहरी परतों में पाई जाती हैं और सिफिलिटिक इंटरस्टीशियल केराटाइटिस के इतिहास का एक महत्वपूर्ण संकेत हैं। कुछ भूत वाहिकाएं खुली रहती हैं और लाल रक्त कोशिकाओं को ले जा सकती हैं।

8. संदर्भ

Chauhan K, Tyagi M, Naik M, et al. Demystifying Ocular Syphilis: A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.

Dixon J. Recurrent Syphilitic Keratitis. Br Med J. 1873 Mar 1;1(635):223. PMID: 20746987.
Weisenberg de Gerber M, Dragone de Lewis R, Alberti de Cortés AM, Manera OO. [Syphilitic keratitis]. Rev Fac Cienc Med Cordoba. 1969;27(1):27-35. PMID: 5379763.