Die syphilitische Keratitis (syphilitische interstitielle Keratitis) ist eine nicht-ulzeröse interstitielle Keratitis, die durch eine Infektion mit Treponema pallidum verursacht wird und etwa 90 % der klinisch erkannten interstitiellen Keratitiden ausmacht. Sie kann sowohl bei angeborener als auch bei erworbener Syphilis auftreten, ist aber bei angeborener Syphilis weitaus häufiger.
Weltweit werden jährlich 5,7 bis 6 Millionen neue Syphilisfälle gemeldet1). Auch in Japan ist der Anstieg seit 2011 bemerkenswert: 2011 wurden weniger als 1.000 Fälle gemeldet, 2017 über 6.000. Seit der Entwicklung von Penicillin ist die Inzidenz der syphilitischen Keratitis drastisch zurückgegangen, aber sie ist nicht ausgerottet.
| Merkmal | Angeborene Syphilis | Erworbene Syphilis |
|---|---|---|
| Alter bei Beginn | 5–15 Jahre (spät) | Nach dem 40. Lebensjahr selten1) |
| Beidseitig | Bis zu 80 % | Einseitig in 60 % der Fälle |
| Neovaskularisation | Schwer | Leicht und lokal begrenzt |
Die angeborene Syphilis entsteht durch eine transplazentare Infektion und wird je nach Manifestationsalter in fetale Syphilis, frühkindliche angeborene Syphilis (bis 2 Jahre) und spätmanifeste angeborene Syphilis (ab 2 Jahren bis zur Pubertät) eingeteilt. Die Befunde der spätmanifesten angeborenen Syphilis sind als Hutchinson-Trias bekannt (Hutchinson-Zähne, interstitielle Keratitis, Innenohrschwerhörigkeit). Sie ist in der Regel beidseitig und tritt häufiger bei Frauen auf.
Bei der erworbenen Syphilis treten die Augensymptome zusammen mit den systemischen Symptomen ab dem zweiten Stadium auf. In den USA zeigte eine Überwachung von 2014–2015, dass 0,6 % der Syphilis-Patienten Augensymptome aufwiesen. Die interstitielle Keratitis bei erworbener Syphilis zeigt eine ähnliche Pathologie wie bei der angeborenen Syphilis, neigt jedoch zur Einseitigkeit und weist tendenziell weniger Hornhautneovaskularisation auf.
Es handelt sich um eine Kombination von drei charakteristischen Befunden der spätmanifesten angeborenen Syphilis: Hutchinson-Zähne (Einkerbung an der Okklusalfläche der oberen Schneidezähne), interstitielle Keratitis und Innenohrschwerhörigkeit 1). Die interstitielle Keratitis tritt im Schulalter bis zur Pubertät auf und ist in der Regel beidseitig. In Japan sind Neuerkrankungen der spätmanifesten angeborenen Syphilis aufgrund der verbesserten Perinatalversorgung äußerst selten geworden.
Bei starker Entzündung wird die grundlegende Hornhautarchitektur gestört, was zu Endothelschäden und Verlust der Descemet-Membran führt.
Der Erreger ist Treponema pallidum. Allerdings wird die Erkrankung nicht durch eine direkte Infektion mit T. pallidum verursacht, sondern vermutlich durch eine Immunreaktion gegen Treponemen-Antigene. Dass die Hornhautläsionen auf systemisches Penicillin nicht ansprechen, aber auf Steroide reagieren, stützt diese Hypothese1).
Augenuntersuchung
Spaltlampenuntersuchung : Bei beidseitiger Keratitis mit tiefen Gefäßeinsprossungen in die Hornhaut sollte eine syphilitische interstitielle Keratitis in Betracht gezogen werden. Überprüfen Sie auf Geistergefäße und Glass Ridge.
Indirekte Beleuchtung : Nützlich zur Beobachtung von Neovaskularisationen in den tiefen Hornhautschichten. Mit der Skleral-Streumethode kann das Ausmaß der narbigen Trübungen deutlich beobachtet werden.
Serologische Tests
STS-Methode (RPR-Methode) : Misst Antikörper gegen Lipidantigene. Hohe Sensitivität, wird früh positiv, aber auch viele biologisch falsch-positive Ergebnisse. Ein RPR-Titer ≥ 16 gilt als hohe Aktivität.
TP-Antigen-Methode (TPHA-Methode) : Verwendet Syphilis-Erregerantigene, hervorragende Spezifität. Für die Bestätigungsdiagnose unerlässlich, bleibt aber nach Behandlung positiv, daher nicht zur Beurteilung des Behandlungserfolgs geeignet. Ein TPHA-Titer ≥ 1.280 gilt als hohe Aktivität.
Bei latenter Syphilis und syphilitischer Keratitis kann der Titer der Nicht-Treponemen-Antikörper niedrig sein, daher wurde vorgeschlagen, mit einem Treponemen-Test zu beginnen 1).
Zu den Differenzialdiagnosen der interstitiellen Keratitis gehören Tuberkulose, Herpes simplex und Herpes zoster. Eine umfassende Bewertung von Anamnese, Verlauf und serologischen Befunden ist wichtig. Für die Diagnose einer syphilitischen Uveitis können auch die syphilitische Psoriasis und die syphilitische Roseola an den Handflächen hilfreich sein.
Zur systemischen Behandlung der Syphilis werden orale synthetische Penicilline eingesetzt. Bei angeborener Syphilis oder Neurosyphilis wird Benzylpenicillin-Kalium oder Ceftriaxon intravenös verabreicht. Die CDC-Leitlinien empfehlen, jedes Symptom einer Augensyphilis wie eine Neurosyphilis zu behandeln (Penicillin G für 14 Tage) 1).
Die Wirksamkeit der antisyphilitischen Therapie wird anhand des RPR-Titerverlaufs beurteilt, mit dem Ziel, den Titer auf ≤ 8-fach oder ein Viertel des Ausgangswerts zu senken.
Die Erstlinientherapie der syphilitischen Keratitis sind Steroid-Augentropfen. Hornhautläsionen sind resistent gegen Penicillin, sprechen aber gut auf Steroide an 1). Bei starker Entzündung werden Steroid-Augentropfen gleichzeitig mit der antisyphilitischen Therapie eingesetzt.
Aufgrund des Risikos von Katarakt und Glaukom bei langfristiger Anwendung von Steroid-Augentropfen werden bei rezidivierender syphilitischer Keratitis Ciclosporin oder Tacrolimus empfohlen. Berichten zufolge sind Immunsuppressiva wirksamer als Steroide, um Rezidive zu verhindern.
Bei schwerer Hornhauttrübung ist eine perforierende Keratoplastik (PKP) indiziert. Die 10-Jahres-Transplantatüberlebensrate wird mit etwa 80 % angegeben. In Fällen, in denen keine normale Sehkraft erreicht wird, wird eine Amblyopie aufgrund einer syphilitischen Keratitis im Kindesalter vermutet.
Die Pathogenese der syphilitischen Keratitis ist keine direkte Infektion durch T. pallidum, sondern eine Immunreaktion gegen Treponemen-Antigene. In der Hornhaut werden keine Spirochäten nachgewiesen, und sie spricht nicht auf Antibiotika an, wohl aber auf Steroide. Dies bestätigt die immunvermittelte Natur der Erkrankung 1). Allerdings ist eine systemische antisyphilitische Therapie für die Syphilisinfektion erforderlich und von der lokalen Hornhautbehandlung zu unterscheiden.
Experimentelle Studien haben gezeigt, dass T. pallidum an Hornhautkeratozyten haften und hämatogen ins Auge eindringen kann, aber es ist schwierig, Spirochäten in Augen mit syphilitischer Keratitis nachzuweisen 1). Daher wird angenommen, dass die Erkrankung eher auf einer Immunreaktion als auf einer direkten Infektion der Hornhaut beruht.
Eine führende Hypothese besagt, dass eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion gegen verbliebene Treponema-Antigene in der Hornhaut oder molekulare Mimikry mit Autoantigenen eine immunvermittelte Entzündung auslöst 1). Histopathologisch zeigt sich eine lymphozytäre Infiltration und Gefäßeinsprossung im Hornhautstroma.
Nach einer mehrere Wochen anhaltenden bilateralen Iridozyklitis kommt es zu starker ziliarer Injektion und diffuser Hornhautzellinfiltration. Anschließend entwickelt sich eine narbige tiefe Hornhauttrübung mit Gefäßeinsprossung. Die Entzündung klingt innerhalb von 3–6 Monaten ab, wobei Ghost Vessels als leere Gefäßlumina zurückbleiben. Die Trübung neigt zur allmählichen Resorption, verschwindet jedoch oft nicht vollständig.
Auch nach angemessener Behandlung kommt es bei 5–15 % der Patienten zu einem Rezidiv.
Es handelt sich um eine Gefäßnarbe ohne Blutfluss, die im Narbenstadium der syphilitischen interstitiellen Keratitis auftritt. Die während der aktiven Phase in das Hornhautstroma eingedrungenen Neovaskularisationen verlieren nach Abklingen der Entzündung ihren Blutfluss und bleiben als leere Lumenstrukturen zurück. Sie befinden sich in den tiefen Schichten des Hornhautstromas und sind ein wichtiger Hinweis auf eine zurückliegende syphilitische interstitielle Keratitis. Einige Ghost Vessels bleiben durchgängig und können Erythrozyten transportieren.
