매독성 각막염

한눈에 보는 포인트

1. 매독성 각막염이란?

매독성 각막염(syphilitic interstitial keratitis)은 Treponema pallidum 감염에 의한 비궤양성 각막 실질염으로, 임상적으로 인정되는 각막 실질염의 약 90%를 차지합니다. 선천성 매독과 후천성 매독 모두에서 발생하지만, 선천성 매독에 동반된 발병이 압도적으로 많습니다.

역학

전 세계적으로 연간 570~600만 건의 새로운 매독 감염이 보고됩니다¹⁾. 우리나라에서도 2011년 이후 증가가 현저하여, 2011년에 보고 수가 1,000건 미만이었던 것이 2017년에는 6,000건을 넘었습니다. 페니실린 개발 이후 매독성 각막염의 발생률은 극적으로 감소했지만, 근절된 것은 아닙니다.

선천성 매독과 후천성 매독의 비교

항목	선천성 매독	후천성 매독
발병 연령	5~15세 (후기 발현)	40세 이후는 드묾¹⁾
양안성	최대 80%	단안성 60%
혈관 신생	중증	경도, 국소성

선천성 매독은 태반 감염을 통해 발생하며, 발병 시기에 따라 태아 매독, 조기 선천성 매독(2세까지), 후기 선천성 매독(2세 이후~사춘기)으로 분류됩니다. 후기 선천성 매독의 소견은 허친슨 삼징(허친슨 치아, 각막 실질염, 내이성 난청)으로 알려져 있습니다. 일반적으로 양안성이며 여성에게 많습니다.

후천성 매독에서는 2기 이후의 전신 증상과 함께 안구 증상이 나타납니다. 미국에서는 2014~2015년 감시에서 매독 환자의 0.6%에서 안구 증상이 확인되었습니다. 후천성 매독의 각막 실질염은 선천성 매독과 유사한 병태를 보이지만, 단안성을 선호하고 각막 혈관 신생도 적은 경향이 있습니다.

Q 허친슨 삼징이란 무엇인가요?

후기 선천성 매독에 특징적인 세 가지 소견의 조합으로, 허친슨 치아(상악 절치의 교합면 절흔), 각막 실질염, 내이성 난청으로 구성됩니다¹⁾. 각막 실질염은 학령기부터 사춘기에 걸쳐 발병하며, 일반적으로 양안성입니다. 우리나라에서는 주산기 의료의 충실화로 후기 선천성 매독의 신선 예는 극히 드물어졌습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Haecke HV, Roels D, Nerinckx F, et al. Spiroplasma infection as a cause of severe congenital keratouveitis, cataract and glaucoma. BMC Ophthalmology. 2024 May 21; 24:217. Figure 2. PMCID: PMC11106900. License: CC BY.

전안부 사진과 전안부 OCT를 나란히 배치하여 실질 혼탁과 각막의 단면 변화를 보여줍니다. 매독성 각막염에서 보이는 심부 병변을 임상상과 단층상 모두에서 보완할 수 있습니다.

자각 증상

눈부심(광과민증): 각막 실질로의 염증 파급에 따라 나타납니다.
유루증: 전방 포도막염을 동반하는 경우가 많으며 증상이 악화됩니다¹⁾.
시력 저하: 각막 혼탁의 진행에 따라 발생합니다. 반흔기에도 각막 혼탁이 남아 있으면 시력 저하가 지속됩니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

각막 실질 염증: 심한 모양체 충혈과 미만성 또는 다병소성 각막 세포 침윤이 관찰됩니다. 각막 심부 실질이 주로 침범되며, 위쪽에서 시작되는 경우가 많습니다.
연어반: 각막 신생혈관과 림프관 확장의 조합으로 연어색 반점을 형성합니다. 활동기의 특징적인 소견입니다.
유령 혈관: 반흔기에 혈류가 차단된 혈관 내강이 각막 실질 심부에 잔존합니다. 일부는 개통되어 적혈구를 운반하기도 합니다.
각막 후 유리능선(유리능선): 내피면에서 관찰되는 바늘 모양의 구조물로, 반흔기의 특징적인 소견입니다.
전방 포도막염: 홍채염을 합병하며, 양지 모양 각막 후 침착물이나 홍채 후유착이 나타날 수 있습니다.

염증이 심하면 각막의 기본 구조가 무너져 내피 손상이나 데스메막 소실이 발생합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인

원인 미생물은 Treponema pallidum(매독 트레포네마)입니다. 그러나 본 질환은 T. pallidum 자체의 직접 감염이 아니라 트레포네마 항원에 대한 면역 반응으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다. 각막 병변이 전신 페니실린 투여에 저항성을 보이는 반면, 스테로이드에 반응하는 것이 이 가설을 뒷받침합니다¹⁾.

위험 요인

선천성 매독: 산모가 임신 제2삼분기 이전에 치료를 받지 않은 경우 태아 감염 위험이 높아집니다¹⁾.
HIV 중복 감염: 매독과의 중복 감염이 증가하고 있으며, 안매독의 위험이 높아집니다.
MSM(남성 간 성접촉자): 최근 매독 증가의 주요 집단 중 하나입니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

안과 검사

세극등 현미경 검사: 양안성 각막 심부 혈관 침범을 동반한 각막염이 관찰되면 매독성 각막 실질염을 고려합니다. 고스트 혈관과 유리 융선의 유무를 확인합니다.

간접 조명법: 각막 심층의 신생혈관 관찰에 유용합니다. 공막 산란법으로 반흔성 혼탁의 범위를 명확히 관찰할 수 있습니다.

혈청학적 검사

STS법(RPR법): 지질 항원을 프로브로 사용하여 항체를 측정합니다. 민감도가 높아 조기에 양성이 되지만 생물학적 위양성도 많습니다. RPR 16배 이상에서 활동성이 높은 것으로 판정합니다.

TP 항원법(TPHA법): 매독 병원체 항원을 사용하며 특이성이 우수합니다. 확진에 필수적이지만 치료 후에도 양성이 지속되므로 치료 판정에는 적합하지 않습니다. TPHA 1,280배 이상에서 활동성이 높습니다.

잠복 매독이나 매독성 각막염에서는 비트레포네마 항체가가 낮아질 수 있으므로 트레포네마 검사부터 시작해야 한다는 제안이 있습니다¹⁾.

감별 진단

각막 실질염을 일으키는 감별 질환으로 결핵, 단순 포진, 대상포진이 있습니다. 병력, 경과, 혈청학적 소견의 종합적 평가가 중요합니다. 매독성 포도막염 진단에는 손바닥에서 보이는 매독성 건선이나 매독성 장미진도 진단에 도움이 됩니다.

5. 표준적 치료법

구매 요법(전신 치료)

매독의 전신 치료로 경구 합성 페니실린을 사용합니다. 선천성 매독이나 신경매독이 동반된 경우 벤질페니실린 칼륨 또는 세프트리악손을 정맥 주사합니다. CDC 가이드라인은 모든 안매독 증상을 신경매독에 준하여 치료(페니실린 G 14일 투여)할 것을 권장합니다¹⁾.

구체 요법의 효과는 RPR법의 변화로 판정하며, 항체가 8배 이하 또는 초기치의 1/4까지 감소를 목표로 합니다.

스테로이드 점안액(각막염 국소 치료)

매독성 각막염의 일차 선택 치료는 스테로이드 점안액입니다. 각막 병변은 페니실린에 내성을 보이는 반면 스테로이드에 잘 반응합니다¹⁾. 염증이 심한 경우 구체 요법과 동시에 스테로이드 점안액을 병용합니다.

면역억제 요법(난치성/재발성 사례)

스테로이드 점안액의 장기 사용으로 인한 백내장·녹내장 위험이 있으므로, 재발성 매독성 각막염에는 사이클로스포린이나 타크로리무스가 권장됩니다. 면역억제제가 스테로이드보다 재발 방지 효과가 우수하다는 보고가 있습니다.

외과적 치료

각막 혼탁이 심한 경우 전층 각막 이식술(PKP)의 적응이 됩니다. 10년간 이식편 생존율은 약 80%로 보고됩니다. 정상 시력을 얻지 못하는 경우 소아기 매독성 각막염으로 인한 약시가 관여하는 것으로 추측됩니다.

Q 왜 항생제로 각막염이 낫지 않는가?

매독성 각막염의 병태는 T. pallidum의 직접 감염이 아니라 트레포네마 항원에 대한 면역 반응입니다. 각막에서 스피로헤타가 검출되지 않으며, 항생제에 반응하지 않는 반면 스테로이드에 잘 반응합니다. 이는 면역 매개성 병태임을 뒷받침합니다¹⁾. 그러나 전신 매독 감염에 대해서는 구체 요법이 필요하며, 각막 국소 치료와 구분하여 시행합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

면역 매개성 병태

실험적 연구에서 T. pallidum이 각막 실질 세포에 부착하고 혈행성으로 안내에 침입할 수 있음이 밝혀졌지만, 매독성 각막염 환안에서 스피로헤타를 검출하는 것은 어렵습니다¹⁾. 따라서 각막 직접 감염보다는 면역 반응이 병태의 중심으로 생각됩니다.

유력한 가설은 각막에 잔존하는 트레포네마 항원에 대한 지연형 과민반응, 또는 자가항원과의 분자모방(molecular mimicry)에 의해 면역매개성 염증이 유발된다는 것입니다¹⁾. 조직병리학적으로 각막 실질에 림프구 침윤과 혈관 침입이 관찰됩니다.

임상 경과

수주간 지속되는 양안성 홍채염에 이어, 심한 모양체 충혈과 미만성 각막 세포 침윤이 발생합니다. 그 후 혈관 진입을 동반한 반흔성 심부 각막 혼탁이 생깁니다. 발병 후 3~6개월에 진정되며, 고스트 혈관(ghost vessel)으로 혈관강이 잔존합니다. 혼탁은 점차 흡수되는 경향을 보이나 완전히 소실되지 않는 경우가 많습니다.

적절한 치료 후에도 5~15%의 환자에서 재발이 발생합니다.

Q 고스트 혈관이란 무엇인가?

고스트 혈관은 매독성 각막 실질염의 반흔기에 관찰되는, 혈류가 중단된 혈관 흔적입니다. 활동기에 각막 실질로 침입한 신생혈관이 염증 진정 후 혈류를 잃고 빈 관강 구조로 잔존합니다. 각막 실질 심층에서 관찰되며, 매독성 각막 실질염의 과거력을 시사하는 중요한 소견입니다. 일부 고스트 혈관은 개존하여 적혈구를 운반하기도 합니다.

8. 참고문헌

Chauhan K, Tyagi M, Naik M, et al. Demystifying Ocular Syphilis: A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.

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