La queratitis intersticial sifilítica es una inflamación no ulcerativa del estroma corneal causada por la infección por Treponema pallidum, que representa aproximadamente el 90% de las queratitis intersticiales clínicamente reconocidas. Puede ocurrir tanto en la sífilis congénita como en la adquirida, pero es abrumadoramente más común en la sífilis congénita.
En todo el mundo, se reportan entre 5.7 y 6 millones de nuevos casos de sífilis anualmente 1). En Japón, el número ha aumentado notablemente desde 2011, con menos de 1000 casos reportados en 2011, pero superando los 6000 en 2017. Desde el desarrollo de la penicilina, la incidencia de queratitis sifilítica ha disminuido drásticamente, pero no ha sido erradicada.
| Ítem | Sífilis congénita | Sífilis adquirida |
|---|---|---|
| Edad de inicio | 5–15 años (tardía) | Rara después de los 40 años 1) |
| Bilateral | Hasta el 80% | Unilateral en el 60% |
| Neovascularización | Grave | Leve, localizada |
La sífilis congénita ocurre por infección transplacentaria y se clasifica según el momento de aparición en sífilis fetal, sífilis congénita precoz (hasta los 2 años) y sífilis congénita tardía (después de los 2 años hasta la adolescencia). Los hallazgos de la sífilis congénita tardía se conocen como tríada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial e hipoacusia neurosensorial). Por lo general es bilateral y más frecuente en mujeres.
En la sífilis adquirida, los síntomas oculares aparecen junto con los síntomas sistémicos a partir de la etapa secundaria. En Estados Unidos, la vigilancia de 2014-2015 encontró síntomas oculares en el 0.6% de los pacientes con sífilis. La queratitis intersticial en la sífilis adquirida muestra una patología similar a la sífilis congénita, pero tiende a ser unilateral y tiene menos neovascularización corneal.
Es una combinación de tres hallazgos característicos de la sífilis congénita tardía: dientes de Hutchinson (muescas en los incisivos superiores), queratitis intersticial e hipoacusia neurosensorial 1). La queratitis intersticial generalmente se desarrolla desde la edad escolar hasta la adolescencia y suele ser bilateral. En Japón, debido a la mejora de la atención perinatal, los casos nuevos de sífilis congénita tardía se han vuelto extremadamente raros.
Cuando la inflamación es grave, la estructura básica de la córnea puede descomponerse, lo que lleva a daño endotelial y pérdida de la membrana de Descemet.
El microorganismo causante es Treponema pallidum. Sin embargo, se cree que esta enfermedad resulta de una reacción inmunitaria a los antígenos treponémicos, no de una infección directa por T. pallidum. El hecho de que las lesiones corneales sean resistentes a la penicilina sistémica pero respondan a los esteroides respalda esta hipótesis1).
Examen Oftalmológico
Microscopía con lámpara de hendidura: Si se observa queratitis bilateral con invasión vascular profunda de la córnea, considere queratitis intersticial sifilítica. Verifique la presencia de vasos fantasma y crestas vítreas.
Iluminación indirecta: Útil para observar la neovascularización corneal profunda. El método de dispersión escleral permite visualizar claramente la extensión de la opacidad cicatricial.
Pruebas Serológicas
Método STS (RPR): Mide anticuerpos usando antígenos lipídicos. Alta sensibilidad y se vuelve positivo temprano, pero también tiene muchos falsos positivos biológicos. RPR ≥16 veces indica alta actividad.
Método de antígeno TP (TPHA): Utiliza antígenos de Treponema pallidum y tiene excelente especificidad. Esencial para el diagnóstico definitivo, pero permanece positivo después del tratamiento, por lo que no es adecuado para la evaluación del tratamiento. TPHA ≥1,280 veces indica alta actividad.
En la sífilis latente y la queratitis sifilítica, los títulos de anticuerpos no treponémicos pueden ser bajos, por lo que se ha sugerido comenzar con pruebas treponémicas 1).
Los diagnósticos diferenciales de la queratitis intersticial incluyen tuberculosis, herpes simple y herpes zóster. Es importante la evaluación integral de la historia, el curso y los hallazgos serológicos. Para el diagnóstico de uveítis sifilítica, la psoriasis sifilítica y la roséola sifilítica en las palmas también pueden ayudar al diagnóstico.
Para el tratamiento sistémico de la sífilis se utiliza penicilina sintética oral. En casos complicados con sífilis congénita o neurosífilis, se administra penicilina G benzatínica o ceftriaxona por vía intravenosa. Las guías de los CDC recomiendan tratar cualquier manifestación de sífilis ocular según el protocolo de neurosífilis (penicilina G durante 14 días) 1).
El efecto del tratamiento antisifilítico se evalúa mediante el cambio en el título de RPR, con el objetivo de alcanzar un título de 8 veces o menos, o una disminución a 1/4 del valor inicial.
El tratamiento de primera línea para la queratitis sifilítica son las gotas oftálmicas de esteroides. Las lesiones corneales son resistentes a la penicilina pero responden bien a los esteroides 1). En casos con inflamación severa, se usan gotas de esteroides junto con el tratamiento antisifilítico.
Debido al riesgo de cataratas y glaucoma por el uso prolongado de gotas de esteroides, se recomienda ciclosporina o tacrolimus para la queratitis sifilítica recurrente. Hay informes de que los inmunosupresores son superiores a los esteroides en la prevención de recurrencias.
En casos de opacidad corneal severa, está indicada la queratoplastia penetrante (PKP). La tasa de supervivencia del injerto a 10 años se reporta en aproximadamente 80%. En casos donde no se logra una visión normal, se sospecha la participación de ambliopía debida a queratitis sifilítica en la infancia.
La patogenia de la queratitis sifilítica no es una infección directa por T. pallidum, sino una reacción inmune a los antígenos treponémicos. No se detectan espiroquetas en la córnea y no responde a antibióticos, pero responde bien a los esteroides. Esto respalda una patogenia inmunomediada 1). Sin embargo, la infección sifilítica sistémica requiere tratamiento antisifilítico, que se realiza por separado del tratamiento local de la córnea.
Estudios experimentales han demostrado que T. pallidum puede adherirse a las células del estroma corneal e ingresar al ojo por vía hematógena, pero es difícil detectar espiroquetas en ojos afectados por queratitis sifilítica 1). Por lo tanto, se cree que la patogenia se centra en una reacción inmune más que en una infección corneal directa.
Una hipótesis principal es que la inflamación inmunomediada se desencadena por una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos treponémicos residuales en la córnea, o por mimetismo molecular con autoantígenos 1). Histopatológicamente, se observan infiltración linfocítica e invasión vascular en el estroma corneal.
Después de una iritis bilateral que dura varias semanas, se produce una intensa inyección ciliar e infiltración celular corneal difusa. Posteriormente, se desarrolla una opacidad corneal profunda cicatricial con invasión vascular. La afección se calma en 3 a 6 meses después del inicio, dejando vasos fantasmas como luces vasculares vacías. La opacidad tiende a resolverse gradualmente, pero a menudo no desaparece por completo.
Incluso después del tratamiento adecuado, la recurrencia ocurre en el 5–15% de los pacientes.
Los vasos fantasmas son restos vasculares sin flujo sanguíneo observados en la etapa cicatricial de la queratitis intersticial sifilítica. Los nuevos vasos sanguíneos que invadieron el estroma corneal durante la fase activa pierden el flujo sanguíneo después de que la inflamación cede y permanecen como estructuras tubulares vacías. Se encuentran en el estroma corneal profundo y son un signo importante de antecedentes de queratitis intersticial sifilítica. Algunos vasos fantasmas permanecen permeables y pueden transportar glóbulos rojos.
