کراتیت سیفلیسی (syphilitic interstitial keratitis) یک التهاب غیرزخمی استرومای قرنیه ناشی از عفونت با Treponema pallidum است که حدود 90% از موارد کراتیت استرومایی بالینی را تشکیل میدهد. این بیماری هم در سیفلیس مادرزادی و هم اکتسابی رخ میدهد، اما بروز آن در سیفلیس مادرزادی بسیار شایعتر است.
در سراسر جهان سالانه 570 تا 600 میلیون مورد جدید سیفلیس گزارش میشود1). در کشور ما نیز از سال 2011 افزایش قابل توجهی داشته است، به طوری که تعداد گزارشها از کمتر از 1000 مورد در سال 2011 به بیش از 6000 مورد در سال 2017 رسید. پس از توسعه پنیسیلین، بروز کراتیت سیفلیسی به شدت کاهش یافت، اما ریشهکن نشده است.
| ویژگی | سیفلیس مادرزادی | سیفلیس اکتسابی |
|---|---|---|
| سن شروع | 5 تا 15 سال (دیررس) | بعد از 40 سال نادر است1) |
| دو طرفه | حداکثر ۸۰٪ | ۶۰٪ یک طرفه |
| رگزایی | شدید | خفیف و موضعی |
سیفلیس مادرزادی از طریق عفونت ترانس جفتی ایجاد میشود و بر اساس زمان بروز به سیفلیس جنینی، سیفلیس مادرزادی زودرس (تا ۲ سالگی) و سیفلیس مادرزادی دیررس (بعد از ۲ سالگی تا بلوغ) تقسیم میشود. یافتههای سیفلیس مادرزادی دیررس به عنوان سهگانه هاچینسون (دندانهای هاچینسون، کراتیت پارانشیمال، ناشنوایی گوش داخلی) شناخته میشود. معمولاً دو طرفه است و در زنان شایعتر است.
در سیفلیس اکتسابی، علائم چشمی همراه با علائم سیستمیک مرحله دوم به بعد رخ میدهد. در ایالات متحده، در نظارت سالهای ۲۰۱۴-۲۰۱۵، ۰.۶٪ از بیماران سیفلیسی علائم چشمی داشتند. کراتیت پارانشیمال در سیفلیس اکتسابی پاتوفیزیولوژی مشابه سیفلیس مادرزادی دارد، اما تمایل به یک طرفه بودن دارد و رگزایی قرنیه نیز کمتر است.
این ترکیبی از سه یافته مشخصه سیفلیس مادرزادی دیررس است که شامل دندانهای هاچینسون (بریدگی در سطح اکلوزال دندانهای پیشین فک بالا)، کراتیت پارانشیمال و ناشنوایی گوش داخلی میباشد 1). کراتیت پارانشیمال از سن مدرسه تا بلوغ شروع میشود و معمولاً دو طرفه است. در ژاپن، به دلیل بهبود مراقبتهای پری ناتال، موارد جدید سیفلیس مادرزادی دیررس بسیار نادر شده است.
اگر التهاب شدید باشد، ساختار پایهای قرنیه تخریب شده و منجر به آسیب اندوتلیوم و ناپدید شدن غشای دسمه میشود.
میکروارگانیسم عامل Treponema pallidum (ترپونما پالیدوم) است. با این حال، تصور میشود که این بیماری ناشی از عفونت مستقیم T. pallidum نیست، بلکه در اثر واکنش ایمنی به آنتیژنهای ترپونما ایجاد میشود. این فرضیه با این واقعیت تأیید میشود که ضایعات قرنیه به پنیسیلین سیستمیک مقاوم هستند اما به استروئیدها پاسخ میدهند1).
معاینه چشم
معاینه با لامپ شکاف: در صورت مشاهده کراتیت همراه با تهاجم عروقی عمقی قرنیه در هر دو چشم، کراتیت بینابینی سیفلیسی در نظر گرفته میشود. وجود عروق شبحوار و برجستگی شیشهای بررسی میشود.
روش روشنایی غیرمستقیم: برای مشاهده عروق جدید در لایههای عمقی قرنیه مفید است. با روش پراکندگی صلبیه، محدوده کدورتهای اسکاری به وضوح قابل مشاهده است.
آزمایشهای سرولوژیک
روش STS (روش RPR): آنتیبادیها را با استفاده از پروب آنتیژن لیپیدی اندازهگیری میکند. حساسیت بالا دارد و زود مثبت میشود، اما مثبت کاذب بیولوژیک نیز شایع است. تیتر RPR 16 برابر یا بیشتر نشاندهنده فعالیت بالاست.
روش آنتیژن TP (روش TPHA): از آنتیژن پاتوژن سیفلیس استفاده میکند و اختصاصیت بالایی دارد. برای تشخیص قطعی ضروری است، اما پس از درمان نیز مثبت باقی میماند و برای ارزیابی درمان مناسب نیست. تیتر TPHA 1280 برابر یا بیشتر نشاندهنده فعالیت بالاست.
در سیفلیس نهفته و کراتیت سیفلیسی، تیتر آنتیبادی غیرترپونمال ممکن است کاهش یابد، بنابراین پیشنهاد شده است که آزمایش ترپونمال ابتدا انجام شود 1).
بیماریهای افتراقی که باعث کراتیت بینابینی میشوند شامل سل، هرپس سیمپلکس و هرپس زوستر هستند. ارزیابی جامع سابقه پزشکی، سیر بیماری و یافتههای سرولوژیک مهم است. برای تشخیص یووئیت سیفلیسی، پلاکهای سیفلیسی کف دست و راش روزئولا نیز به تشخیص کمک میکنند.
برای درمان سیستمیک سیفلیس از پنیسیلین خوراکی سنتتیک استفاده میشود. در صورت وجود سیفلیس مادرزادی یا نوروسیفلیس، تزریق وریدی بنزیلپنیسیلین پتاسیم یا سفتریاکسون انجام میشود. دستورالعمل CDC برای هرگونه تظاهر چشمی سیفلیس، درمان مشابه نوروسیفلیس (پنیسیلین G به مدت ۱۴ روز) را توصیه میکند 1).
اثر درمان ضد سیفلیس با تغییرات تست RPR ارزیابی میشود و هدف کاهش تیتر آنتیبادی به ≤ ۱:۸ یا یکچهارم مقدار اولیه است.
درمان خط اول کراتیت سیفلیسی، قطره استروئیدی است. ضایعات قرنیه به پنیسیلین مقاوم هستند اما به استروئید پاسخ خوبی میدهند 1). در موارد التهاب شدید، همزمان با درمان ضد سیفلیس، قطره استروئیدی نیز تجویز میشود.
به دلیل خطر آب مروارید و گلوکوم ناشی از مصرف طولانیمدت قطره استروئیدی، در کراتیت سیفلیسی عودکننده، سیکلوسپورین یا تاکرولیموس توصیه میشود. گزارشها حاکی از برتری داروهای سرکوبکننده ایمنی نسبت به استروئید در پیشگیری از عود است.
در موارد کدورت شدید قرنیه، پیوند تماملایه قرنیه (PKP) اندیکاسیون دارد. بقای پیوند در ۱۰ سال حدود ۸۰٪ گزارش شده است. در مواردی که بینایی طبیعی حاصل نمیشود، احتمال دخالت آمبلیوپی ناشی از کراتیت سیفلیسی دوران کودکی مطرح است.
پاتوژنز کراتیت سیفلیسی عفونت مستقیم توسط T. pallidum نیست، بلکه پاسخ ایمنی به آنتیژنهای ترپونما است. اسپیروکت از قرنیه قابل جداسازی نیست و به آنتیبیوتیک پاسخ نمیدهد، در حالی که به استروئید به خوبی پاسخ میدهد. این موضوع ماهیت ایمنیمحور بیماری را تأیید میکند 1). با این حال، برای عفونت سیستمیک سیفلیس، درمان ضد سیفلیس ضروری است و باید از درمان موضعی قرنیه تفکیک شود.
مطالعات تجربی نشان دادهاند که T. pallidum میتواند به سلولهای استرومای قرنیه متصل شده و از طریق خون وارد چشم شود، اما جداسازی اسپیروکت از چشم مبتلا به کراتیت سیفلیسی دشوار است 1). بنابراین، به جای عفونت مستقیم قرنیه، پاسخ ایمنی مرکز پاتوژنز در نظر گرفته میشود.
بر اساس یک فرضیه قوی، التهاب با واسطه ایمنی در اثر واکنش حساسیت تاخیری به آنتیژنهای باقیمانده ترپونما در قرنیه، یا تقلید مولکولی با آنتیژنهای خودی ایجاد میشود 1). از نظر بافتشناسی، نفوذ لنفوسیتها و تهاجم عروقی در استرومای قرنیه مشاهده میشود.
پس از چند هفته التهاب عنبیه دوطرفه، پرخونی شدید مژگانی و نفوذ منتشر سلولهای قرنیه رخ میدهد. سپس کدورت عمقی قرنیه همراه با تهاجم عروقی ایجاد میشود. پس از ۳ تا ۶ ماه، التهاب فروکش کرده و عروق خالی (شبحرگ) باقی میمانند. کدورت به تدریج جذب میشود اما اغلب به طور کامل برطرف نمیشود.
حتی پس از درمان مناسب، در ۵ تا ۱۵٪ از بیماران عود رخ میدهد.
شبحرگ، اثری از عروق خالی از جریان خون است که در مرحله اسکار کراتیت بینابینی سیفلیسی دیده میشود. عروق جدیدی که در مرحله فعال به استرومای قرنیه نفوذ کردهاند، پس از فروکش التهاب جریان خون خود را از دست داده و به صورت ساختارهای لولهای خالی باقی میمانند. این عروق در لایههای عمقی استروما دیده میشوند و نشانه مهمی از سابقه کراتیت بینابینی سیفلیسی هستند. برخی از شبحرگها باز بوده و ممکن است گلبول قرمز حمل کنند.
