眼科檢查
裂隙燈顯微鏡檢查：若發現雙眼角膜深層血管侵入性角膜炎，應考慮梅毒性角膜基質炎。檢查有無鬼影血管與玻璃嵴。
間接照明法：有助於觀察角膜深層新生血管。鞏膜散射法可清晰觀察疤痕性混濁的範圍。
梅毒性角膜炎
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是梅毒性角膜炎？
Section titled “1. 什麼是梅毒性角膜炎？”梅毒性角膜炎（syphilitic interstitial keratitis）是由梅毒螺旋體（Treponema pallidum）感染引起的非潰瘍性角膜實質炎，約佔臨床所見角膜實質炎的90%。先天梅毒和後天梅毒均可發病，但先天梅毒相關發病佔絕大多數。
全球每年報告570萬至600萬例新發梅毒感染1)。日本自2011年以來病例數顯著增加，2011年報告數不足1000例，2017年超過6000例。自青黴素問世以來，梅毒性角膜炎的發生率大幅下降，但並未被根除。
先天梅毒與後天梅毒的比較
Section titled “先天梅毒與後天梅毒的比較”| 項目 | 先天梅毒 | 後天梅毒 |
|---|---|---|
| 發病年齡 | 5～15歲（遲發性） | 40歲以後罕見1) |
| 雙眼性 | 高達80% | 單眼性佔60% |
| 新生血管 | 重度 | 輕度、局限性 |
先天性梅毒經由胎盤感染發生，依發病時期分為胎兒梅毒、早發性先天性梅毒（2歲以內）和遲發性先天性梅毒（2歲以後至青春期）。遲發性先天性梅毒的表現稱為哈欽森三徵（哈欽森齒、角膜基質炎、內耳性聽障）。通常為雙眼性，女性較多。
後天性梅毒在第二期以後的全身症狀伴隨下出現眼部症狀。在美國，2014-2015年的監測顯示0.6%的梅毒患者出現眼部症狀。後天性梅毒的角膜基質炎與先天性梅毒表現相似，但傾向於單眼性，角膜新生血管也較少。
Q
什麼是哈欽森三徵？
A
它是遲發性先天性梅毒特徵性的三個表現的組合，包括哈欽森齒（上頜切齒咬合面的切跡）、角膜基質炎和內耳性聽障1)。角膜基質炎通常在學齡期至青春期發病，通常為雙眼性。在日本，由於周產期醫療的完善，遲發性先天性梅毒的新病例極為罕見。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Haecke HV, Roels D, Nerinckx F, et al. Spiroplasma infection as a cause of severe congenital keratouveitis, cataract and glaucoma. BMC Ophthalmology. 2024 May 21; 24:217. Figure 2. PMCID: PMC11106900. License: CC BY.
並排顯示前眼部照片和前眼部OCT，展示基質混濁和角膜的斷面變化。梅毒性角膜炎中見到的深部病變可透過臨床像和斷層像兩方面進行補充。
- 畏光：伴隨炎症波及角膜基質而出現。
- 流淚：常合併前葡萄膜炎，使症狀加劇1)。
- 視力下降：隨著角膜混濁的進展而發生。如果在瘢痕期角膜混濁仍然存在，視力下降將持續。
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”- 角膜實質發炎：可見嚴重的睫狀充血和瀰漫性或局部性角膜細胞浸潤。角膜深層實質主要受影響，常從上方開始。
- 鮭魚斑：角膜新生血管和淋巴管擴張共同形成鮭魚肉色的斑塊。這是活動期的特徵性表現。
- 鬼影血管：在瘢痕期，血流中斷的血管腔殘留在角膜深層實質中。部分血管腔仍開放，可能攜帶紅血球。
- 角膜後透明嵴（玻璃嵴）：在內皮面觀察到的針狀結構，是瘢痕期的特徵性表現。
- 前葡萄膜炎：合併虹膜炎，可能出現羊脂狀角膜後沉著物和虹膜後粘連。
發炎嚴重時，角膜的基本結構被破壞，導致內皮損傷和Descemet膜消失。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”病原微生物是梅毒螺旋體。但本病並非由梅毒螺旋體直接感染引起，而是被認為由針對螺旋體抗原的免疫反應所致。角膜病變對全身青黴素治療有抵抗性，而對類固醇有反應，這一事實支持該假說1)。
- 先天性梅毒：如果母親在妊娠中期之前未接受治療，嬰兒感染風險增加1)。
- HIV合併感染：梅毒合併HIV感染增加，眼梅毒風險升高。
- MSM（男男性行為者）：近年梅毒增加的主要族群之一1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”血清學檢查
潛伏梅毒與梅毒性角膜炎時，非螺旋體抗體效價可能降低，因此有建議從螺旋體檢查開始1)。
引起角膜基質炎的鑑別疾病包括結核、單純疱疹、帶狀疱疹。病史、病程與血清學發現的綜合評估很重要。診斷梅毒性葡萄膜炎時，手掌上的梅毒性乾癬與梅毒性玫瑰疹也有助於診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”驅梅療法（全身治療）
Section titled “驅梅療法（全身治療）”梅毒的全身治療使用口服合成青黴素。合併先天性梅毒或神經性梅毒時，靜脈滴注苄青黴素鉀或頭孢曲松。CDC指引建議，任何眼梅毒症狀均應按神經性梅毒治療（青黴素G 14天給藥）1)。
驅梅療效透過RPR法變化判斷，目標為抗體效價降至8倍以下或初始值的1/4。
類固醇眼藥水（角膜炎局部治療）
Section titled “類固醇眼藥水（角膜炎局部治療）”梅毒性角膜炎的首選治療是類固醇眼藥水。角膜病變對青黴素有抗性，但對類固醇反應良好1)。發炎嚴重時，驅梅治療同時合併使用類固醇眼藥水。
免疫抑制治療（難治性/復發性病例）
Section titled “免疫抑制治療（難治性/復發性病例）”長期使用類固醇眼藥水有白內障和青光眼風險，因此復發性梅毒性角膜炎推薦使用環孢素或他克莫司。有報告指出免疫抑制劑在預防復發方面優於類固醇。
角膜混濁嚴重時，可行穿透性角膜移植術（PKP）。據報導10年移植物存活率約為80%。若無法獲得正常視力，推測與兒童期梅毒性角膜炎導致的弱視有關。
Q
為什麼抗菌藥物不能治癒角膜炎？
A
梅毒性角膜炎的病理機制不是T. pallidum的直接感染，而是對密螺旋體抗原的免疫反應。角膜中未檢出螺旋體，對抗菌藥物無反應，但對類固醇反應良好。這證實了其免疫介導的病理機制1)。但全身梅毒感染需要驅梅治療，與角膜局部治療區分進行。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”免疫介導的病理機制
Section titled “免疫介導的病理機制”實驗研究表明，T. pallidum可附著於角膜基質細胞並透過血行進入眼內，但很難從梅毒性角膜炎患眼中檢出螺旋體1)。因此，認為病理機制的核心是免疫反應而非直接角膜感染。
一個有力的假說認為，對角膜中殘留的梅毒螺旋體抗原的遲發型過敏反應，或與自身抗原的分子擬態，引發了免疫介導的炎症1)。組織病理學上，角膜基質可見淋巴球浸潤和血管侵入。
在持續數週的雙側虹膜炎之後，出現強烈的睫狀充血和瀰漫性角膜細胞浸潤。隨後，發生伴有血管侵入的瘢痕性深層角膜混濁。發病後3至6個月炎症消退，殘留無血流的血管腔，即鬼影血管。混濁逐漸有吸收趨勢，但通常不會完全消退。
即使經過適當治療，仍有5%至15%的患者復發。
Q
什麼是鬼影血管？
A
鬼影血管是梅毒性角膜基質炎瘢痕期可見的無血流血管痕跡。活動期侵入角膜基質的新生血管在炎症消退後失去血流，作為空腔結構殘留。它們位於角膜基質深層，是既往梅毒性角膜基質炎的重要徵象。部分鬼影血管仍保持通暢，可能攜帶紅血球。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Chauhan K, Tyagi M, Naik M, et al. Demystifying Ocular Syphilis: A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
- Dixon J. Recurrent Syphilitic Keratitis. Br Med J. 1873 Mar 1;1(635):223. PMID: 20746987.
- Weisenberg de Gerber M, Dragone de Lewis R, Alberti de Cortés AM, Manera OO. [Syphilitic keratitis]. Rev Fac Cienc Med Cordoba. 1969;27(1):27-35. PMID: 5379763.