โรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิส (syphilitic interstitial keratitis) คือการอักเสบของชั้นสโตรมาของกระจกตาแบบไม่เป็นแผลจากการติดเชื้อ Treponema pallidum ซึ่งคิดเป็นประมาณ 90% ของกระจกตาอักเสบชั้นกลางที่วินิจฉัยทางคลินิก สามารถเกิดได้ทั้งในซิฟิลิสแต่กำเนิดและซิฟิลิสที่ได้มา แต่พบได้บ่อยกว่าในซิฟิลิสแต่กำเนิด
ทั่วโลกมีรายงานผู้ป่วยซิฟิลิสใหม่ 5.7–6 ล้านรายต่อปี1) ในญี่ปุ่นก็เช่นกัน มีการเพิ่มขึ้นอย่างมากตั้งแต่ปี 2011 โดยมีรายงานมากกว่า 6,000 รายในปี 2017 เทียบกับน้อยกว่า 1,000 รายในปี 2011 ตั้งแต่มีการพัฒนายาเพนิซิลลิน อุบัติการณ์ของกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิสลดลงอย่างมาก แต่ยังไม่หมดไป
| รายการ | ซิฟิลิสแต่กำเนิด | ซิฟิลิสที่ได้มา |
|---|---|---|
| อายุที่เริ่มมีอาการ | 5–15 ปี (ระยะท้าย) | พบน้อยหลังอายุ 40 ปี1) |
| เป็นทั้งสองข้าง | สูงถึง 80% | ข้างเดียว 60% |
| การสร้างเส้นเลือดใหม่ | รุนแรง | เล็กน้อยและจำกัดเฉพาะที่ |
ซิฟิลิสแต่กำเนิดเกิดจากการติดเชื้อผ่านรก และจำแนกตามเวลาที่เริ่มมีอาการเป็นซิฟิลิสในทารกในครรภ์ ซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะแรก (ถึง 2 ปี) และซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะปลาย (2 ปีถึงวัยรุ่น) อาการของซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะปลายเรียกว่า Hutchinson triad (ฟันฮัทชินสัน, กระจกตาอักเสบชั้นเนื้อ, หูหนวกจากประสาทรับเสียง) มักเป็นทั้งสองข้างและพบบ่อยในเพศหญิง
ในซิฟิลิสที่ได้มา อาการทางตาจะเกิดขึ้นร่วมกับอาการทางระบบตั้งแต่ระยะที่สองเป็นต้นไป ในสหรัฐอเมริกา การเฝ้าระวังปี 2014-2015 พบว่า 0.6% ของผู้ป่วยซิฟิลิสมีอาการทางตา กระจกตาอักเสบชั้นเนื้อในซิฟิลิสที่ได้มาแสดงพยาธิสภาพเช่นเดียวกับซิฟิลิสแต่กำเนิด แต่มักเป็นข้างเดียวและมีการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาน้อยกว่า
เป็นการรวมกันของสามอาการที่พบในซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะปลาย ได้แก่ ฟันฮัทชินสัน (รอยบากบนผิวสบฟันของฟันตัดบน), กระจกตาอักเสบชั้นเนื้อ และหูหนวกจากประสาทรับเสียง 1) กระจกตาอักเสบชั้นเนื้อเกิดขึ้นตั้งแต่วัยเรียนถึงวัยรุ่น และมักเป็นทั้งสองข้าง ในประเทศของเรา ผู้ป่วยรายใหม่ของซิฟิลิสแต่กำเนิดระยะปลายพบได้น้อยมากเนื่องจากการดูแลปริกำเนิดที่ดีขึ้น
เมื่อการอักเสบรุนแรง โครงสร้างพื้นฐานของกระจกตาจะพังทลาย ทำให้เกิดความเสียหายต่อชั้น内皮และการสูญเสียเยื่อ Descemet
เชื้อก่อโรคคือ Treponema pallidum อย่างไรก็ตาม เชื่อว่าโรคนี้ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ T. pallidum โดยตรง แต่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนของเชื้อ Treponema ข้อเท็จจริงที่ว่ารอยโรคที่กระจกตาดื้อต่อยาเพนิซิลลินชนิดให้ทั่วร่างกาย แต่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ สนับสนุนสมมติฐานนี้1)
การตรวจตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): หากพบกระจกตาอักเสบที่มีเส้นเลือดบุกรุกเข้าไปในชั้นลึกของกระจกตาทั้งสองข้าง ให้พิจารณาโรคกระจกตาอักเสบชั้นกลางจากซิฟิลิส ตรวจสอบว่ามีเส้นเลือดผี (ghost vessels) หรือสันแก้ว (glass ridge) หรือไม่
วิธีการส่องสว่างทางอ้อม: มีประโยชน์ในการสังเกตเส้นเลือดใหม่ในชั้นลึกของกระจกตา สามารถสังเกตขอบเขตของความขุ่นจากแผลเป็นได้อย่างชัดเจนด้วยวิธีการกระจายแสงจากตาขาว
การตรวจทางซีรั่มวิทยา
วิธี STS (วิธี RPR): วัดแอนติบอดีโดยใช้แอนติเจนไขมันเป็นโพรบ มีความไวสูงและให้ผลบวกเร็ว แต่มีผลบวกลวงทางชีวภาพจำนวนมาก ระดับไทเทอร์ RPR 1:16 ขึ้นไปถือว่ามีกิจกรรมสูง
วิธีแอนติเจน TP (วิธี TPHA): ใช้แอนติเจนของเชื้อซิฟิลิสและมีความจำเพาะสูง จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน แต่ยังคงให้ผลบวกหลังการรักษา จึงไม่เหมาะสำหรับการประเมินการรักษา ระดับไทเทอร์ TPHA 1:1280 ขึ้นไปถือว่ามีกิจกรรมสูง
ในซิฟิลิสแฝงและกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิส ระดับไทเทอร์ของแอนติบอดีที่ไม่ใช่ทรีโพนีมอาจต่ำ ดังนั้นจึงมีข้อเสนอให้เริ่มด้วยการทดสอบทรีโพนีม 1)
โรคที่ต้องแยกซึ่งทำให้เกิดกระจกตาอักเสบชั้นกลาง ได้แก่ วัณโรค เริม และงูสวัด การประเมินประวัติ ระยะดำเนินโรค และผลทางซีรั่มวิทยาอย่างครอบคลุมเป็นสิ่งสำคัญ ในการวินิจฉัยม่านตาอักเสบจากซิฟิลิส โรคสะเก็ดเงินซิฟิลิสและผื่นกุหลาบซิฟิลิสที่ฝ่ามือช่วยในการวินิจฉัย
ใช้เพนิซิลลินสังเคราะห์ชนิดรับประทานเป็นการรักษาทั่วร่างกายสำหรับซิฟิลิส ในกรณีซิฟิลิสแต่กำเนิดหรือซิฟิลิสของระบบประสาท ให้เบนซิลเพนิซิลลินโพแทสเซียมหรือเซฟไตรอะโซนทางหลอดเลือดดำ แนวทางของ CDC แนะนำให้รักษาอาการใดๆ ของซิฟิลิสที่ตาตามแนวทางการรักษาซิฟิลิสของระบบประสาท (เพนิซิลลิน จี นาน 14 วัน) 1)
ประเมินประสิทธิภาพของการรักษาซิฟิลิสโดยติดตามค่า RPR โดยมีเป้าหมายให้ระดับแอนติบอดี ≤ 8 เท่า หรือลดลงเหลือหนึ่งในสี่ของค่าเริ่มต้น
การรักษาอันดับแรกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิสคือยาหยอดตาสเตียรอยด์ รอยโรคที่กระจกตาดื้อต่อเพนิซิลลินแต่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดี 1) ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับการรักษาซิฟิลิส
เนื่องจากความเสี่ยงต่อต้อกระจกและต้อหินจากการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน จึงแนะนำให้ใช้ไซโคลสปอรีนหรือทาโครลิมัสสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิสที่กลับเป็นซ้ำ มีรายงานว่ายากดภูมิคุ้มกันดีกว่าสเตียรอยด์ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ในกรณีที่กระจกตาขุ่นมัวรุนแรง มีข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PKP) อัตราการรอดชีวิตของ graft ที่ 10 ปีรายงานว่าประมาณ 80% ในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นได้ตามปกติ สงสัยว่ามีภาวะตาขี้เกียจจากโรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิสในวัยเด็กร่วมด้วย
โรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิสไม่ใช่การติดเชื้อโดยตรงจาก T. pallidum แต่เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนของเชื้อ Treponema ไม่พบเชื้อสไปโรชีตในกระจกตา และไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะแต่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดี ซึ่งยืนยันลักษณะที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของโรค 1) อย่างไรก็ตาม การรักษาซิฟิลิสทั่วร่างกายจำเป็นสำหรับการติดเชื้อซิฟิลิสทั้งตัว และแตกต่างจากการรักษาเฉพาะที่กระจกตา
การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่า T. pallidum สามารถเกาะติดกับเซลล์สโตรมาของกระจกตาและบุกรุกเข้าสู่ตาทางกระแสเลือด แต่เป็นการยากที่จะตรวจพบเชื้อสไปโรชีตในตาที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจากซิฟิลิส 1) ดังนั้นจึงเชื่อว่าปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ไม่ใช่การติดเชื้อโดยตรง เป็นศูนย์กลางของพยาธิกำเนิด
สมมติฐานที่แข็งแกร่งคือ การอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันถูกกระตุ้นโดยปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดล่าช้าต่อแอนติเจนของเชื้อ Treponema ที่เหลืออยู่ในกระจกตา หรือโดยการเลียนแบบโมเลกุลกับแอนติเจนของตนเอง 1) ทางจุลพยาธิวิทยา พบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และการบุกรุกของหลอดเลือดเข้าไปในสโตรมาของกระจกตา
หลังจากม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีย์อักเสบทั้งสองข้างเป็นเวลาหลายสัปดาห์ จะเกิดการคั่งเลือดของซิลิอารีบอดีย์อย่างรุนแรงและการแทรกซึมของเซลล์กระจกตาแบบกระจาย หลังจากนั้น จะเกิดความขุ่นของกระจกตาชั้นลึกแบบมีแผลเป็นร่วมกับการบุกรุกของหลอดเลือด อาการจะสงบลงภายใน 3-6 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ และช่องว่างของหลอดเลือดจะคงอยู่เป็นหลอดเลือดผี ความขุ่นมีแนวโน้มที่จะถูกดูดซึมทีละน้อย แต่มักจะไม่หายไปอย่างสมบูรณ์
แม้หลังการรักษาที่เหมาะสม การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นใน 5-15% ของผู้ป่วย
คือร่องรอยของหลอดเลือดที่ไม่มีเลือดไหลเวียน พบในระยะแผลเป็นของโรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อกลางจากซิฟิลิส หลอดเลือดใหม่ที่บุกรุกสโตรมาของกระจกตาในระยะ active จะสูญเสียการไหลเวียนของเลือดหลังการอักเสบสงบ และคงอยู่เป็นโครงสร้างท่อกลวง พบในชั้นลึกของสโตรมากระจกตา เป็นสิ่งสำคัญที่บ่งชี้ประวัติของโรคกระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อกลางจากซิฟิลิส หลอดเลือดผีบางส่วนอาจยังคงเปิดอยู่และนำพาเม็ดเลือดแดง
