Ксерофтальмия — это общее название ряда глазных заболеваний, вызванных тяжелым дефицитом витамина A (VAD). Витамин A является жирорастворимым витамином, необходимым для нормальной дифференцировки эпителия роговицы и конъюнктивы; его дефицит приводит к прогрессирующему поражению конъюнктивы, роговицы и сетчатки.
По оценкам ВОЗ, около 228 миллионов детей в мире страдают от VAD, и ежегодно 250 000–500 000 детей слепнут из-за ксерофтальмии3). В развитых странах это редкость; распространенность в США составляет всего 0,3% (исследование CDC 2013 г.)1).
Однако распространенность VAD выше у пациентов с определенными основными заболеваниями1).
Дети с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК): 16% (чаще при болезни Крона, чем при язвенном колите)
Цирроз печени (в листе ожидания трансплантации): 70%
Хроническая экзокринная панкреатическая недостаточность: 35% (несмотря на заместительную ферментную терапию)
В Японии дефицит витамина A почти не встречается, но может редко развиваться при расстройствах пищевого поведения или алкогольной зависимости.
QМожет ли ксерофтальмия возникнуть в Японии?
A
В Японии VAD из-за недоедания крайне редок, но может возникать при расстройствах пищевого поведения, нарушении всасывания в кишечнике вследствие алкоголизма или после гастрэктомии из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов. В последние годы также сообщается о случаях, вызванных крайне избирательным питанием при расстройстве аутистического спектра.
Фотография с щелевой лампой, показывающая пятна Бито при ксерофтальмии
Shoeibi N, et al. Xerophthalmia and Nyctalopia as Presenting Signs of Vitamin A Deficiency in a Patient With Rapid Intentional Weight Loss: A Case Report and Literature Review. Clinical Case Reports. 2025;13(9):e70896. Figure 1. PMCID: PMC12441006. License: CC BY.
На A и B видны пенистые белые пятна Бито на поверхности бульбарной конъюнктивы. Они указывают на сухие изменения поверхности роговицы и конъюнктивы, наблюдаемые при дефиците витамина A.
Куриная слепота: самый ранний симптом. Ощущается как снижение зрения в темноте.
Симптомы раздражения глаз: сухость глаз, ощущение инородного тела, светобоязнь.
Снижение остроты зрения: ухудшается по мере прогрессирования помутнения роговицы.
Боль в глазах: появляется при язве роговицы.
У детей язва роговицы может внезапно развиться после кори или диареи без предшествующих признаков VAD. Изменения поведения, такие как пассивность или боязнь темноты, могут быть признаками VAD.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
ВОЗ классифицирует сухость глаз на следующие стадии (1982 г.).
Классификация ВОЗ
Патология
Риск слепоты
XN
Куриная слепота
Нет
X1A / X1B
Ксероз конъюнктивы / Пятна Бито
Нет
X2
Ксероз роговицы
Есть
X3A / X3B
Язва роговицы / Кератомаляция
Высокий
XS / XF
Рубцы роговицы / Изменения глазного дна
Зависит от рубца
Ранняя стадия (XN–X1B)
Гемералопия (XN) : вследствие недостаточного образования родопсина в палочках. Начинает проявляться при уровне ретинола в сыворотке ниже 1,0 мкмоль/л3).
Ксероз конъюнктивы (X1A) : потеря блеска и сухость конъюнктивы. Вследствие исчезновения бокаловидных клеток и снижения секреции муцина.
Пятна Бито (X1B) : смешанные отложения ороговевших эпителиальных клеток и Corynebacterium xerosis. Появляются в виде треугольных пенистых белых отложений на височной части бульбарной конъюнктивы.
Прогрессирующая и тяжелая стадия (X2–X3B)
Ксероз роговицы (X2) : роговица теряет блеск и становится мутной. Проявляется точечной поверхностной кератопатией и может быстро прогрессировать до язвы роговицы.
Кератомаляция (X3A/B) : расплавление стромы роговицы вследствие колликвационного некроза. Наиболее тяжелая форма, может привести к перфорации роговицы в течение нескольких дней.
Рубцы роговицы (XS) : рубец после язвы роговицы. Часто симметричный и двусторонний.
Прогрессирующие случаи приводят к необратимым осложнениям. В сообщении о трех детях с аутизмом тяжелый VAD (сывороточный витамин A ≤0,12 мкмоль/л) привел к перфорации роговицы с энуклеацией или к постоянному нарушению зрения (в лучшем случае счет движений руки до 0,01) вследствие атрофии зрительного нерва2).
Хан и др. (2021) подтвердили плоскоклеточную метаплазию и образование кератиновых жемчужин в биоптате конъюнктивы 24-летней женщины после резекции кишечника5). Это гистологическое подтверждение изменений поверхности глаза, вызванных VAD.
QИсчезают ли пятна Бито при лечении?
A
Пятна Бито улучшаются в течение примерно двух недель на фоне заместительной терапии витамином A1). Однако восстановление гемералопии может занять более четырех недель. Если лечение начато на стадии ксероза роговицы, можно ожидать полного восстановления зрения, но при прогрессировании до кератомаляции могут остаться рубцы.
В развивающихся странах основной причиной является хроническое недоедание. В развитых странах возникают следующие проблемы:
Крайне несбалансированное питание : часто встречается у детей с расстройствами аутистического спектра. Возникает при употреблении только ограниченных продуктов, таких как лапша или картофель фри2)3)
Хронический алкоголизм : приводит одновременно к истощению запасов печени и нарушению всасывания в кишечнике
Расстройства пищевого поведения : нервная анорексия и др.
Дефицит цинка : подавляет синтез ретинол-связывающего белка (RBP) в печени, нарушая транспорт витамина А1)
Корь : снижает сывороточный ретинол более чем на 30%. Механизмом считается подавление синтеза RBP1)
Смертность детей с сочетанием куриной слепоты и пятен Бито в девять раз выше, чем у детей с бессимптомным VAD3)
QСуществует ли риск дефицита витамина A у детей с избирательностью в еде?
A
Крайняя избирательность в еде (употребление только определенных продуктов), связанная с расстройствами аутистического спектра или синдромом Дауна, является важным фактором риска VAD2)3). Детям с избирательностью в еде рекомендуется регулярная проверка уровня витамина A в сыворотке крови.
Основным методом является биомикроскопия с расширенным зрачком. Оцените потерю блеска конъюнктивы, пятна Бито и помутнение роговицы. Важен сбор анамнеза питания, истории мальабсорбции и употребления алкоголя.
Сывороточный витамин A (ретинол) : норма 20–60 мкг/дл. Глазные симптомы появляются при уровне ниже 10 мкг/дл. Однако, поскольку концентрация в крови поддерживается запасами в печени, нормальное значение не исключает VAD.
ВОЗ рекомендует пероральное применение высоких доз витамина А при ксерофтальмии (включая случаи тяжелого недоедания и кори)1).
Категория
Разовая доза (МЕ)
0–5 месяцев
50 000
6–11 месяцев
100 000
12 месяцев и старше
200 000
Схема дозирования: 3 приема на 1-й, 2-й и 14-й день1). При нарушении всасывания рекомендуется внутримышечное введение1)4). При сопутствующем дефиците цинка необходима одновременная добавка цинка.
Проводится увлажнение поверхности глаза искусственными слезами и каплями гиалуроновой кислоты. При перфорации роговицы может быть показана сквозная кератопластика. В сложных случаях с недостаточностью лимбальных стволовых клеток, таких как аниридия, дополнительно к высоким дозам витамина А (200 000 МЕ) применяются антиглаукомные препараты и местные антибиотики6).
Sharma и соавт. (2021) сообщили о 12-летней девочке после операции Фрея, у которой роговичные и конъюнктивальные изменения полностью исчезли в течение 2 недель после внутримышечного и перорального введения витамина А, а острота зрения восстановилась до 20/204). Сывороточный ретинол нормализовался через 12 недель.
Пятна Бито улучшаются примерно через 2 недели после начала лечения, но для восстановления ночного зрения требуется не менее 4 недель 1). При развитии кератомаляции восстановление затруднено, остаются рубцы или стойкие нарушения зрения. Около двух третей детей с кератомаляцией умирают в течение нескольких месяцев.
QКак быстро наступает улучшение после начала лечения?
A
На стадии до ксероза роговицы (X2) включительно добавление витамина A приводит к улучшению глазных симптомов в течение 2 недель, и можно ожидать полного восстановления зрения 4). Пятна Бито также улучшаются примерно за 2 недели, но ночная слепота может сохраняться более 4 недель 1). При развитии кератомаляции могут остаться необратимые рубцы.
Витамин A — это общее название для ретинола, ретиналя и ретиноевой кислоты. Он поступает с пищей в виде готового витамина A (продукты животного происхождения) или провитамина A каротиноидов (зеленые и желтые овощи). После всасывания в двенадцатиперстной кишке 80–90% общего количества в организме запасается в звездчатых клетках печени. В кровь он выделяется в связанном виде с преальбумином (транстиретином) и ретинол-связывающим белком (RBP).
Основные функции витамина A в глазу следующие:
Поддержание эпителия поверхности глаза: контролирует нормальную дифференцировку эпителия конъюнктивы и роговицы. Витамин A стимулирует синтез муцина 4 (MUC4) и способствует секреции муцина эпителием конъюнктивы 7)
Зрительный цикл сетчатки: ретинол является необходимым кофактором для образования родопсина в палочках. VAD нарушает функцию палочек, вызывая ночную слепоту.
При VAD в роговично-конъюнктивальном эпителии возникает гиперэкспрессия кератиноцитарной трансглутаминазы, что приводит к аномальному ороговению 7). В этом процессе бокаловидные клетки исчезают, а секреция муцина снижается.
Патология прогрессирует поэтапно в следующем порядке:
Нарушение функции палочек: недостаточное образование родопсина → ночная слепота (XN)
Восстановление ткани и рубцевание: рубец роговицы (XS)
На стадии кератомаляции повышенная активность коллагеназы приводит к быстрому расплавлению стромы роговицы, что может вызвать перфорацию всего за несколько дней.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Согласно отчёту TFOS DEWS III, пероральный приём витамина А улучшает качество слёзной жидкости у пациентов с синдромом сухого глаза, но не влияет на объём слёз 8). Местные глазные капли с витамином А демонстрируют более стабильную слёзную плёнку и улучшение состояния глазной поверхности, также рассматривается комбинированная терапия с циклоспорином А 8).
Azmi и соавт. (2023) сообщили о трёх случаях тяжёлой ксерофтальмии вследствие дефицита витамина А у детей с аутизмом, подчеркнув существование необратимых случаев, приведших к атрофии зрительного нерва 2). Предлагается важность регулярного скрининга уровня витамина А в сыворотке крови у детей с высоким риском нарушений питания, таких как расстройства аутистического спектра или синдром Дауна.
Офтальмологический мониторинг после бариатрической хирургии
После бариатрических операций, таких как желудочное шунтирование по Ру, риск дефицита витамина А высок, и подчёркивается необходимость мониторинга послеоперационных изменений глазной поверхности 7). Согласно одному отчёту, у 35% пациентов через 6 недель после операции был выявлен дефицит витамина А, что требует создания системы раннего выявления и раннего вмешательства.
Khan Z, Cox V, Creagmile J, Oboh-Weilke A. Nyctalopia and Xerophthalmia in a Patient With Crohn’s Induced Vitamin A Deficiency. Cureus. 2023;15(8):e42961.
Azmi AZ, Patrick S, Isa MIB, Ab. Ghani S. A Multifaceted Presentation of Xerophthalmia in Autistic Patients. Cureus. 2023;15(11):e49172.
Ifwat A, Liew OH, Abdul Hamid H, Patrick S, Ab.Ghani S. Xerophthalmia in Picky Eater Children. Cureus. 2022;14(3):e22846.
Sharma S, Murthy SI, Bhate M, Rathi V. Xerophthalmia due to vitamin A deficiency following Frey’s procedure for chronic calcific pancreatitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e242710.
Khan SI, Kumar A, Panda PK, Gupta N. Xerophthalmia with secondary malabsorption syndrome in a young lady. J Family Med Prim Care. 2021;10:3515-8.
Magdum R, Rao RK, Ganesh A, Chaudhary N, Vatkar V. Unravelling the Enigma of Ocular Complexity: Delving into Aniridia, Xerophthalmia, Corneal Ulcer, Keratomalacia, and Beyond. Cureus. 2024;16(7):e64631.
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, Golebiowski B, Gomes JAP, Nichols K, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Stapleton F, Abad JC, Engel L, Gomes JAP, Nichols KK, Schaumberg DA, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;262:1-55.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
