Xeroftalmia é um termo geral para uma série de doenças oculares causadas pela deficiência grave de vitamina A (VAD). A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel essencial para a diferenciação normal do epitélio da córnea e conjuntiva, e sua deficiência leva a distúrbios progressivos na conjuntiva, córnea e retina.
Segundo estimativas da OMS, cerca de 228 milhões de crianças no mundo sofrem de VAD, e 250.000 a 500.000 crianças perdem a visão anualmente devido à xeroftalmia 3). Em países desenvolvidos, é raro, com prevalência nos EUA de 0,3% (Pesquisa CDC 2013) 1).
No entanto, a prevalência de VAD é alta em pacientes com certas doenças de base 1).
Crianças com doença inflamatória intestinal (DII): 16% (maior na doença de Crohn do que na colite ulcerativa)
Cirrose hepática (em espera de transplante): 70%
Insuficiência pancreática exócrina crônica: 35% (apesar da terapia de reposição enzimática)
No Japão, a deficiência de vitamina A é rara, mas sabe-se que ocorre ocasionalmente associada a transtornos alimentares ou alcoolismo.
QA xeroftalmia também pode ocorrer no Japão?
A
No Japão, a VAD por desnutrição é extremamente rara, mas pode ocorrer devido a transtornos alimentares, má absorção intestinal por alcoolismo ou má absorção de vitaminas lipossolúveis após gastrectomia. Nos últimos anos, também há relatos de casos causados por seletividade alimentar extrema no transtorno do espectro autista.
Fotografia com lâmpada de fenda mostrando manchas de Bitot na xeroftalmia
Shoeibi N, et al. Xerophthalmia and Nyctalopia as Presenting Signs of Vitamin A Deficiency in a Patient With Rapid Intentional Weight Loss: A Case Report and Literature Review. Clinical Case Reports. 2025;13(9):e70896. Figure 1. PMCID: PMC12441006. License: CC BY.
Tanto A quanto B mostram manchas de Bitot brancas e espumosas na superfície da conjuntiva bulbar. Mostram as alterações secas da superfície córneo-conjuntival observadas na deficiência de vitamina A.
Em crianças, a úlcera de córnea pode ocorrer subitamente após sarampo ou diarreia, sem sinais iniciais de VAD. Mudanças comportamentais como tornar-se passivo ou ter medo em locais escuros podem ser sinais de VAD.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
A OMS classifica a secura ocular nos seguintes estágios (1982).
Classificação da OMS
Patologia
Risco de cegueira
XN
Cegueira noturna
Nenhum
X1A / X1B
Xerose conjuntival / Manchas de Bitot
Nenhum
X2
Xerose corneana
Presente
X3A / X3B
Úlcera de córnea / Ceratomalácia
Alto
XS / XF
Cicatriz corneana / Alterações de fundo
Depende da cicatriz
Inicial (XN~X1B)
Cegueira noturna (XN): Devido à formação deficiente de rodopsina nos bastonetes. Começa a aparecer quando o retinol sérico está abaixo de 1,0 μmol/L3).
Xerose conjuntival (X1A): Perda do brilho e ressecamento da conjuntiva. Devido à perda de células caliciformes e diminuição da secreção de mucina.
Mancha de Bitot (X1B): Acúmulo misto de células epiteliais queratinizadas e Corynebacterium xerosis. Aparece como depósitos brancos espumosos triangulares na conjuntiva bulbar temporal.
Avançado a Grave (X2~X3B)
Xerose corneana (X2): A córnea perde o brilho e torna-se opaca. Apresenta ceratopatia puntiforme superficial e pode progredir rapidamente para úlcera de córnea.
Ceratomalácia (X3A/B): Lise do estroma corneano por necrose liquefativa. Pode levar à perfuração da córnea em dias, forma mais grave.
Cicatriz corneana (XS): Cicatriz após úlcera de córnea. Frequentemente simétrica e bilateral.
Casos avançados resultam em complicações irreversíveis. Relato de 3 crianças autistas com VAD grave (vitamina A sérica ≤0,12 μmol/L) mostrou perfuração corneana levando à enucleação, ou atrofia do nervo óptico com deficiência visual permanente (melhor visão de movimento de mãos a 0,01)2).
Khan et al. (2021) relataram biópsia conjuntival de uma mulher de 24 anos após ressecção intestinal, mostrando metaplasia escamosa e formação de pérolas de queratina5). Esta é uma evidência histológica das alterações da superfície ocular devido à VAD.
QA mancha de Bitot desaparece com o tratamento?
A
A mancha de Bitot melhora em cerca de 2 semanas com terapia de reposição de vitamina A1). No entanto, a recuperação da cegueira noturna pode levar mais de 4 semanas. Se o tratamento for iniciado no estágio de xerose corneana, a recuperação total da visão é esperada, mas se progredir para ceratomalácia, pode haver cicatriz.
Nos países em desenvolvimento, a desnutrição diária é a principal causa. Nos países desenvolvidos, os seguintes problemas são relevantes:
Alimentação extremamente seletiva: Comum em crianças com transtorno do espectro autista. Ocorre quando se consome apenas alimentos limitados, como macarrão ou batatas fritas2)3)
Alcoolismo crônico: Leva à depleção dos estoques hepáticos e má absorção intestinal simultaneamente
Deficiência de zinco: Inibe a síntese de proteína de ligação ao retinol (RBP) no fígado, prejudicando o transporte de vitamina A1)
Sarampo: Reduz o retinol sérico em 30% ou mais. Acredita-se que o mecanismo seja a inibição da síntese de RBP1)
A taxa de mortalidade de crianças com cegueira noturna e manchas de Bitot é 9 vezes maior do que a de crianças com DVA subclínica 3)
QCrianças com seletividade alimentar correm risco de deficiência de vitamina A?
A
A seletividade alimentar extrema (consumo apenas de alimentos específicos) associada ao transtorno do espectro autista ou síndrome de Down é um fator de risco importante para DVA 2)3). Recomenda-se a verificação regular dos níveis séricos de vitamina A em crianças com seletividade alimentar.
O exame fundamental é a lâmpada de fenda sob midríase. Avalie a perda de brilho conjuntival, manchas de Bitot e opacidade corneana. A história alimentar, história de má absorção e história de consumo de álcool são importantes.
Vitamina A sérica (retinol): Valor normal 20–60 mcg/dL. Sintomas oculares aparecem quando <10 mcg/dL. No entanto, como o nível sanguíneo pode ser mantido pelos estoques hepáticos, a DVA não pode ser excluída mesmo com valores normais.
Proteína de ligação ao retinol (RBP) sérica: Valor normal 30–75 μg/mL
Zinco sérico: Valor normal 75–120 mcg/dL. Verifique a presença de deficiência de zinco concomitante.
A OMS recomenda a administração oral de vitamina A em altas doses para xeroftalmia (incluindo casos associados a desnutrição grave e sarampo) 1).
Faixa Etária
Dose Única (UI)
0–5 meses
50.000
6–11 meses
100.000
≥12 meses
200.000
O esquema de administração é de 3 doses: dia 1, dia 2 e dia 14 1). Em caso de má absorção, recomenda-se injeção intramuscular 1)4). Se houver deficiência concomitante de zinco, é necessária suplementação de zinco.
A lubrificação da superfície ocular é feita com lágrimas artificiais e colírio de ácido hialurônico. Em casos de perfuração da córnea, o transplante de córnea de espessura total pode ser indicado. Em casos complexos com insuficiência de células-tronco do limbo, como aniridia, além da administração de vitamina A em alta dose (200.000 UI), são utilizados medicamentos antiglaucoma e antibióticos tópicos 6).
Sharma et al. (2021) relataram o caso de uma menina de 12 anos após cirurgia de Frey, na qual os achados corneanos e conjuntivais desapareceram completamente em 2 semanas após injeção intramuscular e oral de vitamina A, e a visão retornou para 20/20 4). O retinol sérico normalizou em 12 semanas.
As manchas de Bitot melhoram cerca de 2 semanas após o início do tratamento, mas a recuperação da cegueira noturna leva pelo menos 4 semanas 1). Se ocorrer ceratomalácia, a recuperação é difícil, podendo deixar cicatrizes e deficiência visual permanente. Cerca de 2/3 das crianças que desenvolvem ceratomalácia morrem em poucos meses.
QApós iniciar o tratamento, quanto tempo leva para melhorar?
A
No estágio até xerose corneana (X2), a suplementação de vitamina A melhora os achados oculares em 2 semanas, e a recuperação total da visão é esperada 4). As manchas de Bitot também melhoram em cerca de 2 semanas, mas a cegueira noturna pode levar mais de 4 semanas 1). Se atingir ceratomalácia, podem permanecer cicatrizes irreversíveis.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Vitamina A é um termo geral para retinol, retinal e ácido retinoico, obtido da dieta como vitamina A pré-formada (produtos animais) ou provitamina A carotenoides (vegetais verde-escuros e amarelos). Após absorção no duodeno, 80-90% do total corporal é armazenado nas células estreladas hepáticas. É liberado no sangue ligado à pré-albumina (transtirretina) e à proteína de ligação ao retinol (RBP).
As principais funções da vitamina A no olho são duas:
Manutenção do epitélio da superfície ocular: Controla a diferenciação normal do epitélio conjuntival e corneano. A vitamina A estimula a síntese de mucina 4 (MUC4) e promove a secreção de mucina pelo epitélio conjuntival 7)
Ciclo visual da retina: O retinol é um cofator essencial para a formação de rodopsina nos bastonetes. A deficiência de vitamina A prejudica a função dos bastonetes e causa cegueira noturna
Quando ocorre deficiência de vitamina A, há superexpressão de transglutaminase de queratinócitos no epitélio corneano e conjuntival, levando à progressão da queratinização anormal 7). Nesse processo, as células caliciformes desaparecem e a secreção de mucina diminui.
A patologia progride gradualmente na seguinte ordem:
Disfunção dos bastonetes: Formação insuficiente de rodopsina → cegueira noturna (XN)
Ceratinização do epitélio conjuntival: Perda de células caliciformes → Conjuntiva seca (X1A) → Formação de manchas de Bitot (X1B)
Ceratinização do epitélio corneano: Opacidade da córnea → Córnea seca (X2)
Necrose do estroma corneano: Necrose liquefativa → Ceratomalácia (X3A/B)
Reparação tecidual e cicatrização: Cicatriz corneana (XS)
No estágio de ceratomalácia, o aumento da atividade da colagenase causa rápida liquefação do estroma corneano, podendo levar à perfuração em apenas alguns dias.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
De acordo com o relatório TFOS DEWS III, a suplementação oral de vitamina A melhora a qualidade do filme lacrimal em pacientes com olho seco, mas não afeta o volume lacrimal 8). Colírios tópicos de vitamina A mostraram melhora mais estável na estabilidade do filme lacrimal e na superfície ocular, e a terapia combinada com ciclosporina A também está sendo estudada 8).
Azmi et al. (2023) relataram três casos de ressecamento ocular grave devido a VAD em crianças autistas, e enfatizaram a existência de casos irreversíveis que levaram à atrofia do nervo óptico2). A importância da triagem regular dos níveis séricos de vitamina A em crianças com alto risco de seletividade alimentar, como transtorno do espectro autista e síndrome de Down, tem sido proposta.
Monitoramento Oftalmológico Após Cirurgia Bariátrica
Após cirurgias bariátricas como bypass gástrico em Y de Roux, o risco de VAD é alto, e a necessidade de monitoramento das alterações na superfície ocular pós-operatória tem sido enfatizada 7). Há relatos de que 35% dos pacientes apresentam VAD 6 semanas após a cirurgia, exigindo a construção de um sistema de detecção precoce e intervenção precoce.
Khan Z, Cox V, Creagmile J, Oboh-Weilke A. Nyctalopia and Xerophthalmia in a Patient With Crohn’s Induced Vitamin A Deficiency. Cureus. 2023;15(8):e42961.
Azmi AZ, Patrick S, Isa MIB, Ab. Ghani S. A Multifaceted Presentation of Xerophthalmia in Autistic Patients. Cureus. 2023;15(11):e49172.
Ifwat A, Liew OH, Abdul Hamid H, Patrick S, Ab.Ghani S. Xerophthalmia in Picky Eater Children. Cureus. 2022;14(3):e22846.
Sharma S, Murthy SI, Bhate M, Rathi V. Xerophthalmia due to vitamin A deficiency following Frey’s procedure for chronic calcific pancreatitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e242710.
Khan SI, Kumar A, Panda PK, Gupta N. Xerophthalmia with secondary malabsorption syndrome in a young lady. J Family Med Prim Care. 2021;10:3515-8.
Magdum R, Rao RK, Ganesh A, Chaudhary N, Vatkar V. Unravelling the Enigma of Ocular Complexity: Delving into Aniridia, Xerophthalmia, Corneal Ulcer, Keratomalacia, and Beyond. Cureus. 2024;16(7):e64631.
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, Golebiowski B, Gomes JAP, Nichols K, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Stapleton F, Abad JC, Engel L, Gomes JAP, Nichols KK, Schaumberg DA, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;262:1-55.
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