Il trapianto epiteliale limbale semplice (simple limbal epithelial transplantation; SLET) è un intervento di ricostruzione della superficie oculare per la deficienza unilaterale di cellule staminali limbali (limbal stem cell deficiency; LSCD). È stato riportato per la prima volta nel 2012 da Sangwan et al. in India2).
Nella SLET, un frammento limbale di circa 2 mm (1 ora) viene prelevato dal limbo superiore dell’occhio sano. Il tessuto prelevato viene diviso in 6-10 piccoli pezzi, che vengono posizionati su una membrana amniotica umana (HAM) stesa sulla cornea dell’occhio malato. I piccoli pezzi proliferano in vivo e rigenerano l’epitelio corneale.
Il principale vantaggio di questa tecnica è che non richiede strutture di coltura come la CLET e la quantità di tessuto prelevato dall’occhio donatore è inferiore rispetto alla CLAu2). Essendo un autotrapianto, non è necessaria immunosoppressione sistemica.
È indicata per LSCD unilaterale con occhio controlaterale sano. Le ustioni chimiche e termiche sono le indicazioni più frequenti2). Altre indicazioni includono LSCD iatrogena, LSCD da lenti a contatto, dopo resezione di tumori della superficie oculare e fallimenti di precedenti interventi per LSCD. In caso di opacità dello stroma corneale, può essere necessario un trapianto di cornea in aggiunta alla SLET.
La LSCD è una condizione in cui l’omeostasi normale dell’epitelio corneale non può essere mantenuta a causa di una disfunzione delle cellule staminali epiteliali corneali1). Le cellule staminali limbari risiedono in una struttura speciale chiamata palizzate di Vogt1). Quando le cellule staminali vengono danneggiate, l’epitelio corneale viene sostituito dall’epitelio congiuntivale (congiuntivalizzazione), portando alla perdita di trasparenza corneale e a una diminuzione dell’acuità visiva1).
La causa più comune di LSCD è il trauma chimico, seguita da aniridia, uso di lenti a contatto e sindrome di Stevens-Johnson1). Anche se si esegue solo un trapianto di cornea per la LSCD, la rottura epiteliale si ripete e porta a insufficienza del trapianto, pertanto è necessaria la ricostruzione della superficie oculare mediante trapianto di cellule staminali limbari2).
Indicazioni
LSCD totale unilaterale: l’indicazione più tipica.
LSCD parziale: può essere indicata anche se non totale.
Dopo trauma chimico o ustione: l’indicazione più frequente2).
Reintervento dopo fallimento di CLET: eseguito anche in caso di precedente chirurgia LSCD non riuscita2).
Dopo resezione di tumore della superficie oculare: considerato in caso di esteso difetto limbare.
Controindicazioni
Rischio futuro di LSCD per l’occhio donatore: evitare il prelievo limbare se l’occhio controlaterale ha un rischio di sviluppare LSCD.
Cheratinizzazione di cornea e congiuntiva: l’ambiente epiteliale dell’occhio ricevente è inappropriato.
Occhio secco grave: l’attecchimento e la proliferazione delle cellule staminali sono difficili.
Occhio senza prognosi visiva: nessun beneficio chirurgico atteso.
Malattie non corrette degli annessi oculari: lagoftalmo, ectropion, ecc. devono essere corretti prima dell’intervento.
Preparare un ambiente adatto per la proliferazione delle cellule staminali trapiantate. Nei casi di trauma chimico, trattare l’infiammazione della superficie oculare prima della SLET. Utilizzare doxiciclina orale, ciclosporina topica e lacrime artificiali senza conservanti. Correggere i problemi palpebrali prima dell’intervento.
Visitare il paziente a 1 giorno, 1 settimana e 1 mese dopo l’intervento, poi secondo necessità. La lente a contatto viene lasciata in sede per 7-10 giorni. Entro 2 settimane dall’intervento si prevede una completa epitelizzazione della superficie corneale e entro 8 settimane la trasparenza del trapianto. La membrana amniotica si dissolve in poche settimane. Nei bambini l’epitelizzazione e la trasparenza sono più rapide che negli adulti.
I risultati della SLET in una revisione sistematica sono i seguenti 2).
| Tecnica chirurgica | Tasso di successo anatomico | Tasso di successo funzionale |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68,6% |
| CLAu | 81% | 74,4% |
| CLET | 61,4% | 53% |
I risultati di SLET e CLAu sono equivalenti, ed entrambi sono significativamente migliori di CLET (successo anatomico p=0,0048, successo funzionale p≤0,0001) 2). La differenza nel tasso di successo funzionale tra SLET e CLAu non era statisticamente significativa (p=0,27) 2). Nell’occhio donatore non sono stati riportati eventi avversi gravi 2).
Una revisione sistematica riporta un tasso di successo anatomico (superficie corneale epitelizzata stabile) del 78% e un tasso di successo funzionale (miglioramento della migliore acuità visiva corretta [BCVA] di ≥2 linee) del 68,6% 2). Ciò è paragonabile alla CLAu (81%/74,4%) e significativamente migliore della CLET (61,4%/53%) 2).
Trauma da acido, simblefaron grave, combinazione con trapianto di cornea e perdita del graft postoperatoria sono associati al fallimento.
A differenza della CLET, la SLET non consente la conservazione delle cellule donatrici, e il costo e la disponibilità di colla di fibrina e amnion possono essere fattori limitanti 2). La SLET è raccomandata per LSCD con lesioni congiuntivali lievi, mentre la CLAu è raccomandata per casi con simblefaron grave 2).
La SLET è raccomandata per LSCD con lesioni congiuntivali lievi (simblefaron di grado lieve). La CLAu è raccomandata per LSCD con lesioni congiuntivali gravi (simblefaron di grado elevato) 2). Inoltre, se il costo o la disponibilità di amnion e colla di fibrina sono limitanti, la CLAu può essere un’opzione 2).
Le cellule staminali epiteliali corneali si trovano nelle palizzate di Vogt del limbo 1). Queste cellule staminali migrano centripetamente differenziandosi in cellule epiteliali basali, proliferano, si spostano verso la superficie e infine si desquamano 1). Il limbo funge anche da barriera che impedisce l’invasione dell’epitelio congiuntivale sulla cornea 1).
Nella LSCD, l’epitelio corneale viene parzialmente o completamente sostituito dall’epitelio congiuntivale 1). Anche se rimane solo il 7% delle cellule staminali limbari, le moderne tecniche chirurgiche consentono di rigenerare l’epitelio corneale 1).
Nella SLET, una piccola quantità di tessuto limbare viene divisa in piccoli frammenti e posizionata sulla cornea. Da ciascun frammento, le cellule staminali proliferano e migrano in vivo rigenerando l’epitelio corneale. La membrana amniotica funge da impalcatura che promuove la proliferazione delle cellule staminali e ha anche un effetto antinfiammatorio. La colla di fibrina fissa i frammenti e la membrana amniotica, agendo anche come impalcatura fisiologica.
Sono state sviluppate tre tecniche di trapianto di cellule staminali limbari (LSCT) 2). Nel 1989, Kenyon e Tseng hanno riportato la CLAu, e nel 1997, Pellegrini et al. hanno riportato la CLET 2). Nel 2012, Sangwan et al. hanno riportato la SLET, semplificando la procedura sostituendo la fase di coltura della CLET con la proliferazione in vivo 2).
Le cellule staminali limbari hanno capacità di auto-rinnovamento e differenziazione 1). Nella SLET, il tessuto limbare viene diviso in piccoli frammenti e disperso su un’ampia area, consentendo alle cellule staminali di ciascun frammento di proliferare e migrare simultaneamente per ricoprire la superficie corneale. La membrana amniotica fornisce un ambiente favorevole alla proliferazione delle cellule staminali, consentendo la rigenerazione dell’intero epitelio corneale da un tessuto limbare di soli 2 mm circa.
