پیوند ساده اپیتلیوم لیمبال (simple limbal epithelial transplantation; SLET) یک جراحی بازسازی سطح چشم برای نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (limbal stem cell deficiency; LSCD) یک طرفه است. این روش اولین بار در سال 2012 توسط Sangwan و همکاران در هند گزارش شد2).
در SLET، بافتی به اندازه حدود 2 میلیمتر (به عرض یک ساعت) از لیمبال فوقانی چشم سالم برداشته میشود. بافت برداشته شده به 6 تا 10 قطعه کوچک تقسیم شده و روی آمنیون انسانی (HAM) که روی قرنیه چشم مبتلا قرار داده شده، چیده میشود. قطعات در داخل بدن تکثیر شده و اپیتلیوم قرنیه را بازسازی میکنند.
مزیت اصلی این روش این است که برخلاف CLET به امکانات کشت نیاز ندارد و حجم بافت برداشته شده از چشم اهداکننده نسبت به CLAu کمتر است2). از آنجایی که پیوند اتولوگ است، نیاز به سرکوب سیستم ایمنی سیستمیک نیست.
این روش برای LSCD یک طرفه که چشم مقابل سالم است، مناسب است. شایعترین موارد، آسیبهای شیمیایی و حرارتی هستند2). موارد دیگر شامل LSCD یاتروژنیک، LSCD ناشی از استفاده از لنز تماسی، پس از برداشتن تومور سطح چشم، و شکست جراحی قبلی LSCD میشود. اگر کدورت در استرومای قرنیه وجود داشته باشد، علاوه بر SLET به پیوند قرنیه نیز نیاز است.
LSCD وضعیتی است که در آن به دلیل اختلال در عملکرد سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه، هموستاز طبیعی اپیتلیوم قرنیه حفظ نمیشود 1). سلولهای بنیادی لیمبوس در ساختارهای خاصی به نام پالیسیدهای وگت (palisades of Vogt) قرار دارند 1). هنگامی که سلولهای بنیادی آسیب میبینند، اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین میشود (ملتحمهای شدن) و شفافیت قرنیه از بین رفته و بینایی کاهش مییابد 1).
شایعترین علت LSCD تروماهای شیمیایی است و سایر علل شامل آنیریدیا، استفاده از لنزهای تماسی و سندرم استیونز-جانسون میباشند 1). اگر تنها پیوند قرنیه برای LSCD انجام شود، به دلیل شکست مکرر اپیتلیوم، پیوند ناکام میماند؛ بنابراین بازسازی سطح چشم با پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس ضروری است 2).
موارد مناسب
LSCD کامل یک طرفه: معمولترین مورد مناسب است.
LSCD نسبی: حتی اگر کامل نباشد نیز میتواند مناسب باشد.
پس از تروماهای شیمیایی یا سوختگی: شایعترین مورد مناسب است 2).
جراحی مجدد پس از شکست CLET: در موارد ناموفق جراحی قبلی LSCD نیز انجام میشود 2).
پس از برداشتن تومور سطح چشم: در صورت وجود نقص گسترده لیمبوس بررسی میشود.
موارد منع
خطر LSCD در چشم اهداکننده در آینده: در صورت احتمال بروز LSCD در چشم مقابل، از برداشت لیمبوس خودداری شود.
کراتینه شدن قرنیه و ملتحمه: محیط اپیتلیال چشم گیرنده نامناسب است.
خشکی شدید چشم: استقرار و تکثیر سلولهای بنیادی دشوار است.
چشم بدون پیشآگهی بینایی: انتظار سود از جراحی وجود ندارد.
بیماریهای تصحیحنشده زائدههای چشم: مانند اگزوفتالموس (برآمدگی چشم) و اکتروپیون (برگشتگی پلک به بیرون) باید قبل از جراحی اصلاح شوند.
محیط مناسب برای تکثیر سلولهای بنیادی پیوندی فراهم میشود. در موارد پس از آسیب شیمیایی، التهاب سطح چشم قبل از انجام SLET درمان میشود. از داکسیسایکلین خوراکی، سیکلوسپورین موضعی و اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده استفاده میشود. در صورت وجود مشکلات پلکی، قبل از جراحی اصلاح میشوند.
معاینه در روز اول، هفته اول و ماه اول پس از جراحی انجام میشود و پس از آن در صورت نیاز پیگیری میشود. لنز تماسی به مدت 7 تا 10 روز باقی میماند. اپیتلیالیزاسیون کامل سطح قرنیه تا 2 هفته پس از جراحی و شفافیت پیوند تا 8 هفته انتظار میرود. آمنیون طی چند هفته حل میشود. در کودکان، اپیتلیالیزاسیون و شفافیت سریعتر از بزرگسالان رخ میدهد.
نتایج SLET در مرور سیستماتیک به شرح زیر است2).
| روش جراحی | موفقیت آناتومیک | موفقیت عملکردی |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68.6% |
| CLAu | 81% | 74.4% |
| CLET | 61.4% | 53% |
نتایج SLET و CLAu مشابه بود و هر دو به طور معنیداری بهتر از CLET بودند (موفقیت آناتومیک p=0.0048، موفقیت عملکردی p≤0.0001)2). تفاوت در موفقیت عملکردی بین SLET و CLAu از نظر آماری معنیدار نبود (p=0.27)2). هیچ عارضه جانبی جدی در چشم اهداکننده گزارش نشده است2).
در مرور سیستماتیک، موفقیت آناتومیک (سطح قرنیه اپیتلیالیزه پایدار) 78٪ و موفقیت عملکردی (بهبود 2 خط یا بیشتر در بهترین دید اصلاح شده [BCVA]) 68.6٪ گزارش شده است2). این میزان مشابه CLAu (81٪/74.4٪) و به طور معنیداری بهتر از CLET (61.4٪/53٪) بود2).
تروما اسیدی، سیمبلفارون شدید، ترکیب با پیوند قرنیه، و از دست دادن پیوند پس از جراحی با شکست مرتبط هستند.
از جمله محدودیتها میتوان به عدم امکان نگهداری سلولهای دهنده مانند CLET و هزینه و در دسترس بودن چسب فیبرین و غشای آمنیوتیک اشاره کرد2). برای موارد LSCD با درگیری خفیف ملتحمه، SLET و برای موارد همراه با سیمبلفارون شدید، CLAu توصیه میشود2).
برای LSCD با درگیری خفیف ملتحمه (سیمبلفارون خفیف)، SLET توصیه میشود. برای LSCD با درگیری شدید ملتحمه (سیمبلفارون شدید)، CLAu توصیه میشود2). همچنین اگر هزینه یا در دسترس بودن غشای آمنیوتیک و چسب فیبرین محدودکننده باشد، CLAu میتواند گزینهای باشد2).
سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در نردههای Vogt لیمبوس قرار دارند 1). این سلولهای بنیادی در حین حرکت گریز از مرکز به سلولهای اپیتلیال پایه تمایز یافته، تکثیر شده و به سمت سطح حرکت میکنند تا در نهایت ریزش کنند 1). لیمبوس همچنین به عنوان سدی از نفوذ اپیتلیوم ملتحمه به قرنیه جلوگیری میکند 1).
در LSCD، اپیتلیوم قرنیه به طور جزئی یا کامل با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین میشود 1). حتی اگر تنها 7٪ از سلولهای بنیادی لیمبوس باقی بمانند، با تکنیکهای جراحی مدرن میتوان اپیتلیوم قرنیه را بازسازی کرد 1).
در SLET، مقدار کمی از بافت لیمبوس به قطعات کوچک تقسیم شده و روی قرنیه قرار میگیرد. سلولهای بنیادی از هر قطعه در داخل بدن تکثیر و مهاجرت کرده و اپیتلیوم قرنیه را بازسازی میکنند. غشای آمنیوتیک به عنوان داربستی برای تسهیل تکثیر سلولهای بنیادی عمل میکند و همچنین دارای اثرات ضد التهابی است. چسب فیبرینی قطعات و غشای آمنیوتیک را ثابت کرده و به عنوان داربست فیزیولوژیک نیز عمل میکند.
پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCT) در سه روش جراحی تکامل یافته است 2). در سال 1989، Kenyon و Tseng CLAu را گزارش کردند و در سال 1997، Pellegrini و همکاران CLET را گزارش کردند 2). در سال 2012، Sangwan و همکاران SLET را گزارش کردند که با جایگزینی مرحله کشت CLET با تکثیر در داخل بدن، روش را سادهتر کرد 2).
سلولهای بنیادی لیمبوس دارای توانایی خودنوسازی و تمایز هستند 1). در SLET، بافت لیمبوس به قطعات کوچک تقسیم شده و در ناحیه وسیعی پراکنده میشود، به طوری که سلولهای بنیادی از هر قطعه به طور همزمان تکثیر و مهاجرت کرده و سطح قرنیه را میپوشانند. غشای آمنیوتیک با فراهم کردن محیطی مناسب برای تکثیر سلولهای بنیادی، بازسازی اپیتلیوم کل قرنیه را از تنها حدود 2 میلیمتر بافت لیمبوس ممکن میسازد.
