حتى بعد نجاح زرع القرنية النافذ (PKP)، غالبًا ما تكون الرؤية غير كافية بسبب اللابؤرية العالية، قصر النظر، تفاوت الانكسار، أو طول النظر. متوسط الأسطوانة بعد PKP هو 4-5 ديوبتر، وتتراوح اللابؤرية بعد الجراحة بين 2-8 ديوبتر. أقل من نصف المرضى (48%) يحققون انكسارًا ضمن 2 ديوبتر من المحايد 1).
في الحالات التي يصعب تصحيحها بالنظارات أو العدسات اللاصقة، يُعتبر الليزك خيارًا لجراحة الانكسار 2). توجد تقنيات أخرى مثل PRK، الشقوق المخففة، والاستئصال الإسفيني، لكن الليزك يُظهر أعلى فعالية وأقل معدل مضاعفات 1,2). في تحليل طويل الأمد بواسطة Hardten وآخرون (2002) لـ 57 عينًا، كان متوسط UCVA في المتابعة النهائية 20/30، ومتوسط SE -0.35 D، ومتوسط اللابؤرية المتبقية 1.06 D 1). ومع ذلك، كانت المضاعفات مثل تغلغل الظهارة (16%) وإعادة الزرع (9%) أكثر شيوعًا من الليزك العادي 1).
لا يوجد إجماع على الفاصل الزمني المناسب بين زرع القرنية والليزك. توصي معظم الدراسات بالانتظار 12 شهرًا على الأقل بعد الزرع. من المتفق عليه عمومًا وضع فترة استقرار لمدة 3-6 أشهر بعد إزالة الغرز. يوصي البعض بفاصل أطول من 2-3 سنوات. الشرط الأساسي هو تأكيد الاستقرار الانكساري والهيكلي للطعم.
الشكاوى البصرية بعد زرع القرنية النافذ شائعة. الأكثر شيوعًا هو انخفاض حدة البصر المصححة بسبب اللابؤرية العالية. عدم الراحة البصرية بسبب تفاوت الانكسار، ضعف الرؤية البعيدة بسبب قصر النظر، الشفع الأحادي أو الصور الشبحية بسبب اللابؤرية غير المنتظمة.
| الخطأ الانكساري | التكرار/النطاق |
|---|---|
| اللابؤرية بعد الجراحة | 2-8 D |
| المكافئ الكروي | 2-12 D |
| ضمن 2 D من قصر النظر | أقل من 48% |
عدم استقرار الانكسار بعد زرع القرنية النافذ شائع جدًا. اللابؤرية المنتظمة وغير المنتظمة العالية شائعة. بعد الجراحة المشتركة لزرع القرنية النافذ واستخراج الساد (الإجراء الثلاثي)، حقق 39% فقط من المرضى قصر نظر ضمن 2 D. يتراوح مدى الخطأ الانكساري بعد الجراحة من -9.75 إلى +12.88 D.
من المهم تأكيد وجود اللابؤرية غير المنتظمة عن طريق تحليل تضاريس القرنية. إذا كان اللابؤرية القرنية واللابؤرية الانكسارية مختلفين بشكل كبير، فيجب أيضًا تقييم موضع تثبيت العدسة داخل العين.
ينتج الخطأ الانكساري بعد زرع القرنية النافذ عن عدم تجانس انحناء وسُمك وتوتر الغرز بين الطعم والقرنية المضيفة. إعادة تشكيل الطعم أثناء عملية الشفاء هو السبب الرئيسي لتقلب الانكسار.
تشمل موانع (عوامل الخطر) الليزك بعد زرع القرنية: الأوعية الدموية الجديدة في محيط القرنية، ترقق النسيج المضيف، توسع الجرح، انزياح الطعم أو عدم تطابقه. إذا كان سمك القرنية أقل من 500 ميكرومتر، فإن الليزك غير مناسب أيضًا.
عناصر التقييم قبل الجراحة
قياس سمك القرنية: تقييم سمك القرنية في المركز وعلى جانبي الطعم. يجب أن لا يقل عن 500 ميكرومتر.
عدد الخلايا البطانية للقرنية: القياس قدر الإمكان لتأكيد وظيفة البطانة.
تحليل شكل القرنية: تقييم توزيع ودرجة اللابؤرية غير المنتظمة باستخدام تحليل شكل القرنية بالفيديو. في حالة وجود لابؤرية غير منتظمة، قد يكون LASIK الموجه بموجة الجبهة مناسبًا.
تقييم المضاعفات الجهازية والعينية
تاريخ رفض الطعم: في حالة وجود تاريخ سابق، يجب مراعاة خطر التكرار بعد LASIK.
تاريخ الهربس العيني: قد يؤدي الجراحة إلى إعادة تنشيطه.
جفاف العين والتهاب الجفن: يجب السيطرة عليهما تمامًا قبل الجراحة.
ضغط العين: استبعاد ارتفاع ضغط العين باستخدام قياس ضغط العين بالتطبيق.
النظارات مناسبة للحالات التي يقل فيها تفاوت الانكسار عن 3.0 ديوبتر واللابؤرية عن 4.0 ديوبتر. العدسات اللاصقة هي الخيار الأول لتصحيح الرؤية بعد زرع القرنية. تنجح في 80-90% من الحالات. لللابؤرية المنتظمة الخفيفة، تستخدم العدسات اللاصقة اللينة؛ لللابؤرية غير المنتظمة، تستخدم العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للأكسجين (RGP)؛ وفي الحالات الشديدة، تستخدم العدسات اللاصقة الصلبة.
| الإجراء | الخصائص |
|---|---|
| ليزك بمرحلة واحدة | إنشاء السديلة + الإشعاع في نفس اليوم |
| ليزك بمرحلتين | تأكيد الاستقرار بعد إنشاء السديلة |
يمكن لليزك تصحيح قصر النظر والاستجماتيزم في وقت واحد. في السنوات الأخيرة، أصبح إنشاء السديلة بليزر الفيمتو ثانية شائعًا. الليزك الموجه بموجة الجبهة مفيد لتصحيح الاستجماتيزم غير المنتظم، ويستخدم أيضًا في حالات الاستجماتيزم غير المنتظم التي لا يمكن تصحيحها بالقرنية المخروطية (شق تصحيح الاستجماتيزم) أو شق الاسترخاء الحوفي (LRI).
في الطريقة ذات المرحلتين، يتم تتبع التضاريس لعدة أشهر بعد إنشاء السديلة، ويتم إجراء الإشعاع بالليزر بعد تأكيد الاستقرار. على الرغم من أن التحليل المتجهي يظهر نتائج جيدة، إلا أنه لا يوجد فرق كبير في حدة البصر النهائية مقارنة بالطريقة ذات المرحلة الواحدة، وهناك عيب يتمثل في طول فترة الانتظار.
PRK (استئصال القرنية الانكساري الضوئي)
الفعالية: فعال في تحسين قصر النظر والاستجماتيزم.
العيوب: المشكلة الرئيسية هي زيادة عتامة القرنية (haze). المرضى بعد زراعة القرنية أكثر عرضة لعتمة القرنية الشديدة مقارنة بعامة السكان. حتى مع استخدام الميتوميسين C (MMC)، تكون النتائج أقل جودة من الليزك.
الاستطبابات: قد يتم اختياره في حالات خاصة حيث تكون سديلة الليزك عرضة للانفصال (مثل الرياضات القتالية).
شق الاسترخاء واستئصال الوتد
الفعالية: فعال في تصحيح الاستجماتيزم، لكنه لا يعالج قصر النظر.
العيوب: ارتفاع معدل انفصال الجرح والالتئام غير المستقر.
شق الاسترخاء الحوفي (LRI): يتم عمل شق استرخاء على طول خط الطول الرئيسي القوي لتقوية القرنية. يستخدم سكين الماس أو ليزر الفيمتو ثانية.
في تصحيح الانكسار بعد زراعة القرنية، يُظهر الليزك نتائج أفضل من الـPRK. الـPRK يعاني من مشكلة كبيرة وهي زيادة عتامة القرنية، ويميل أفضل حدة بصر مصححة إلى الانخفاض بمقدار خط واحد على الأقل. حتى مع استخدام الميتوميسين C، لا يمكن قمع العتامة تمامًا. الليزك يسبب ألمًا أقل بعد العملية واستعادة أسرع للرؤية. ومع ذلك، إذا لم تكن سماكة القرنية كافية، فقد يتم اختيار الـPRK.
الهدف الرئيسي من الليزك بعد زراعة القرنية هو تقليل الخطأ الانكساري إلى درجة يمكن تصحيحها بالنظارات أو العدسات اللاصقة. تحسين حدة البصر غير المصححة هو هدف ثانوي وقد لا يتحقق دائمًا. في متابعة لمدة 5 سنوات، حققت 86-98% من العيون أفضل حدة بصر مصححة 20/40 أو أفضل. ومع ذلك، قد يحدث تراجع ملحوظ، وتتراوح نسبة إعادة الجراحة بين 9.1% و51.6%.
الخطأ الانكساري بعد زراعة القرنية كامل السمك ناتج عن عدة عوامل. اختلاف انحناء الطعم والقرنية المضيفة، وعدم انتظام التوتر الناتج عن الغرز، وإعادة التشكيل أثناء عملية التئام الجروح تؤدي إلى اللابؤرية والخطأ الكروي. قد يستمر التغير الانكساري حتى بعد إزالة الغرز.
إنشاء سديلة الليزك بحد ذاته يغير الميكانيكا الحيوية للقرنية. قد يؤثر على الاستقرار البنيوي عند واجهة الطعم والمضيف، لذلك في الطريقة ذات المرحلتين، يُقترح الانتظار حتى استقرار القرنية بعد إنشاء السديلة قبل إجراء الليزر.
نظرًا لأن ظهارة القرنية لا تُنزع كطبقة واحدة، فإن الليزك يسبب ألمًا قليلًا بعد العملية واستعادة سريعة للرؤية. يؤدي قطع الأعصاب الحسية للقرنية أثناء إنشاء السديلة إلى جفاف عين مؤقت يتحسن مع الوقت. يجب الحفاظ على سماكة القرنية المتبقية 250 ميكرومترًا أو أكثر.
أدى إدخال ليزر الفيمتو ثانية إلى تحسين دقة وسلامة إنشاء السديلة. مقارنة بالميكروكيراتوم، يوفر ثباتًا في خط القطع وعمقه، مما يجعله أكثر كمية. في حالات عتامة القرنية، قد يكون من الضروري استخدام الميكروكيراتوم أو اختيار الـPRK.
مع انتشار الليزك الموجه بجبهة الموجة، أصبح من الممكن قياس الانحرافات عالية الرتبة قبل الجراحة وعكسها في تصميم الليزر. هذا مفيد أيضًا في حالات اللابؤرية غير المنتظمة التي لم يكن من الممكن تصحيحها سابقًا بالطرق التقليدية مثل التهاب القرنية بالأكانثاميبا أو شقوق الاسترخاء.
بين جراحات تصحيح الانكسار بعد زراعة القرنية، يُظهر الليزك أعلى فعالية وأقل معدل مضاعفات. ومع ذلك، نظرًا لارتفاع خطر المضاعفات مقارنة بالليزك العادي، فإن التقييم الدقيق للحالة والتقييم قبل الجراحة الشامل أمران ضروريان.
يتم تقديم تقنية SMILE (استخراج العدسة من خلال شق صغير) التي تحافظ على ظهارة القرنية ولا تُنشئ رفرفًا، وقد يصبح تطبيقها لتصحيح الانكسار بعد زرع القرنية تحديًا مستقبليًا.
