A ceratotomia radial (RK) é uma cirurgia na qual incisões radiais são feitas na córnea com uma faca de diamante até próximo à membrana de Descemet, poupando a área pupilar, para achatar a córnea e corrigir a miopia. Foi introduzida na década de 1970 e realizada em dezenas de milhares de pacientes.
No entanto, problemas como flutuação diurna da visão, ofuscamento e hipermetropia progressiva tornaram-se evidentes, e agora foi substituída por cirurgias de correção refrativa com laser excimer. De acordo com o estudo PERK, menos de 1% dos pacientes apresentaram diminuição da visão após RK, mas os efeitos de longo prazo continuam a impactar muitos anos após a cirurgia.
Na cirurgia de catarata após RK, a deiscência da incisão e a variação do erro refrativo são problemáticas 1). Se as incisões radiais existentes cruzarem a incisão da cirurgia de catarata, podem ocorrer deiscência da ferida, cicatrização retardada e astigmatismo irregular 1).
Aspecto clínico das complicações pós-ceratotomia radial e OCT
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Imagem de lâmpada de fenda, coloração com fluoresceína e OCT de segmento anterior mostrando a separação da incisão radial da córnea e a alteração da forma da córnea circundante. A abertura da ferida, a área de coloração e a irregularidade no corte transversal são visíveis de forma correspondente.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos experimentados por pacientes pós-RK.
Sintomas Relacionados à Função Visual
Flutuação diurna: Experimentada por até 60% dos pacientes. A maior flutuação ocorre nas primeiras horas após acordar.
Ofuscamento e halo: Ocorrem quando a zona óptica é pequena ou as incisões são profundas, aumentando as aberrações de alta ordem.
Starburst: Fenômeno em que a luz parece se espalhar radialmente à noite.
Diminuição da acuidade visual para perto: Devido à emetropização ou hipercorreção, resultando em perda da reserva acomodativa e necessidade de óculos para trabalho de perto.
Alterações Progressivas
Hipermetropia progressiva: Em 43% dos olhos, ocorre hipermetropia de 1D ou mais entre 6 meses e 10 anos após a cirurgia.
Instabilidade visual: No estudo PERK, 12% dos olhos apresentaram mudanças contínuas de 1D ou mais entre 1-3 anos após a cirurgia.
O exame com lâmpada de fenda e vários exames de imagem revelam os seguintes achados.
Cicatrizes de incisão corneana: Cicatrizes radiais permanecem na córnea. O grau de cicatrização varia amplamente entre indivíduos.
Neovascularização no local da incisão: Observada especialmente em usuários de lentes de contato quando a incisão se estende ao limbo.
Astigmatismo irregular: Causado por profundidade irregular da incisão, disposição assimétrica das incisões ou desvio da zona óptica.
Anormalidade na topografia corneana: Irregularidade na forma da córnea ao longo da incisão. Também útil para avaliar mudanças na forma ao longo do tempo.
No estudo PERK, 3 anos após a cirurgia, 58% dos olhos estavam dentro de 1,00 D da emetropia, mas 26% estavam subcorrigidos e 16% supercorrigidos em mais de 1,00 D.
QPor que ocorre a flutuação diurna após a ceratotomia radial?
A
Após a ceratotomia radial, a córnea fica estruturalmente mais fraca devido às incisões. Durante o fechamento das pálpebras à noite, a córnea achata e, após acordar, torna-se gradualmente mais curva. Essa variação diurna na forma da córnea é percebida como uma mudança no valor refrativo. A flutuação é maior nas primeiras horas após acordar e tende a se estabilizar ao longo do dia.
O local da incisão corneana tem resistência reduzida em comparação com a córnea normal, apresentando alto risco de ruptura por trauma direto. Atividades de alto risco sem proteção ocular adequada devem ser evitadas.
QA córnea após RK é vulnerável a traumas?
A
Os locais de incisão da RK são mais fracos que a córnea normal. Mesmo anos após a cirurgia, as incisões não se recuperam totalmente para sua resistência original, portanto há risco de ruptura da incisão por trauma direto. Recomenda-se o uso de óculos de proteção durante esportes ou trabalhos perigosos.
Para avaliar complicações pós-RK, são realizados os seguintes exames:
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar o estado das incisões, cicatrizes, neovascularização, invasão epitelial e presença de infecção
Topografia corneana: Avaliar quantitativamente a irregularidade da forma da córnea e o grau de astigmatismo irregular. Também é usada para confirmar a estabilidade refracional antes de cirurgia adicional
Exame de refração: Realizar refração subjetiva e refração sob cicloplegia para avaliar o grau de hipercorreção ou hipocorreção
Paquimetria corneana: Verificar a espessura residual do estroma corneano. Essencial ao considerar cirurgia a laser adicional
Na cirurgia de catarata pós-RK, o cálculo do poder da lente intraocular é particularmente difícil 1). Isso se deve à dificuldade em determinar o verdadeiro poder refrativo da córnea e prever a posição efetiva da lente.
Problema
Detalhes
Superestimação do poder corneano
O ceratômetro mede apenas a região central, mas a córnea pós-RK é plana no centro e íngreme na periferia
O valor refracional pode continuar mudando após a cirurgia
Precisão das fórmulas de cálculo da LIO
Fórmulas especializadas, como o método Double-K e a fórmula Barrett True K, foram propostas
Após RK, quando a lente intraocular é inserida com alvo de plano, 83,4% dos casos apresentaram hipermetropia. Ao visar a miopia, a frequência de hipermetropia pode ser reduzida para 42,0%, mas não pode ser completamente eliminada 2).
Óculos e Lentes de Contato: São os meios de correção mais básicos. Lentes RGP são eficazes para astigmatismo irregular.
PRK: É o tratamento mais previsível para hipermetropia ou astigmatismo irregular induzido por RK. Recomenda-se PRK guiado por frente de onda.
Sutura da Córnea: Sutura circunferencial única, dupla ou pontos quadrados nas incisões podem estabilizar o erro refrativo.
Manejo de Outras Complicações
Perfuração da Córnea: Microperfurações são tratadas conservadoramente com cicloplégicos, inibidores da produção de humor aquoso e antibióticos. Perfurações grandes requerem sutura com náilon 10-0.
Ceratite Infecciosa: As bactérias causadoras mais comuns são Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Tratar com antibióticos conforme sensibilidade.
A incisão da cirurgia de catarata deve ser posicionada de modo a não cruzar as incisões radiais existentes 1). Uma incisão escleral curta é vantajosa para evitar o cruzamento com incisões radiais 1). O edema corneano pós-operatório e o aumento da pressão intraocular podem amplificar o efeito das incisões RK, causando hipermetropia temporária e flutuações do astigmatismo1). Cirurgia refrativa adicional deve ser adiada até que os valores refrativos estejam estáveis 1).
QQuais são os pontos a serem observados na cirurgia de catarata após RK?
A
Na cirurgia de catarata após RK, é importante: ① posicionar as incisões de modo que não cruzem as incisões radiais existentes, ② usar a fórmula de cálculo do poder da lente intraocular dedicada, ③ definir um alvo de miopia (para prevenir hipermetropia)1)2). Após a cirurgia, os valores refrativos podem levar várias semanas ou mais para estabilizar, e a decisão de realizar cirurgia adicional deve ser tomada com cautela.
QO LASIK é indicado para hipermetropia após RK?
A
Para hipermetropia após RK, recomenda-se PRK em vez de LASIK. Isso porque, durante a criação do flap do LASIK, as incisões do RK podem se abrir, causando risco de invasão epitelial. O PRK guiado por frente de onda é considerado o tratamento mais previsível para astigmatismo irregular.
No RK, o estroma corneano é incisado profundamente até próximo à membrana de Descemet, comprometendo a integridade estrutural da córnea. As incisões são reparadas por cicatrização, mas não recuperam completamente sua resistência original.
Durante o fechamento das pálpebras à noite, a pressão intraocular aumenta, fazendo com que as incisões enfraquecidas se alarguem e a córnea se achate. Após acordar, a pressão intraocular diminui e a córnea gradualmente se torna mais curva. Essa repetição é percebida como variação diurna.
A cicatrização das incisões corneanas progride por um longo período. A remodelação do tecido cicatricial alarga as incisões e causa maior achatamento central da córnea. Acredita-se que isso seja a causa da hipermetropia progressiva. No estudo PERK, a mudança em direção à hipermetropia continuou mesmo após 10 anos de pós-operatório.
A infecção precoce pós-operatória é causada pela entrada de bactérias pela ferida cirúrgica, mas infecções tardias (1-3 anos após a cirurgia) também foram relatadas. A cicatrização lenta após RK é considerada um fator predisponente para infecção tardia. Apresenta um padrão de distribuição característico com infiltração dentro das incisões corneanas.
