A ceratotomia radial (RK) é uma cirurgia na qual incisões radiais são feitas na córnea com uma faca de diamante até próximo à membrana de Descemet, poupando a área pupilar, para achatar a córnea e corrigir a miopia. Foi introduzida na década de 1970 e realizada em dezenas de milhares de pacientes.
No entanto, problemas como flutuação diurna da visão, ofuscamento e hipermetropia progressiva tornaram-se evidentes, e agora foi substituída por cirurgias de correção refrativa com laser excimer. De acordo com o estudo PERK, menos de 1% dos pacientes apresentaram diminuição da visão após RK, mas os efeitos de longo prazo continuam a impactar muitos anos após a cirurgia.
Na cirurgia de catarata após RK, a deiscência da incisão e a variação do erro refrativo são problemáticas 1). Se as incisões radiais existentes cruzarem a incisão da cirurgia de catarata, podem ocorrer deiscência da ferida, cicatrização retardada e astigmatismo irregular 1).
Kawasaki M, Fukuoka H, Kawabata M, et al. A rare case of infectious keratitis that developed 27-years after radial keratotomy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021 Dec 7; 25:101240. Figure 3. PMCID: PMC8665298. License: CC BY.
Imagem de lâmpada de fenda, coloração com fluoresceína e OCT de segmento anterior mostrando a separação da incisão radial da córnea e a alteração da forma da córnea circundante. A abertura da ferida, a área de coloração e a irregularidade no corte transversal são visíveis de forma correspondente.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos experimentados por pacientes pós-RK.
Sintomas Relacionados à Função Visual
Flutuação diurna: Experimentada por até 60% dos pacientes. A maior flutuação ocorre nas primeiras horas após acordar.
Ofuscamento e halo: Ocorrem quando a zona óptica é pequena ou as incisões são profundas, aumentando as aberrações de alta ordem.
Starburst: Fenômeno em que a luz parece se espalhar radialmente à noite.
Diminuição da acuidade visual para perto: Devido à emetropização ou hipercorreção, resultando em perda da reserva acomodativa e necessidade de óculos para trabalho de perto.
Alterações Progressivas
Hipermetropia progressiva: Em 43% dos olhos, ocorre hipermetropia de 1D ou mais entre 6 meses e 10 anos após a cirurgia.
Instabilidade visual: No estudo PERK, 12% dos olhos apresentaram mudanças contínuas de 1D ou mais entre 1-3 anos após a cirurgia.
Cicatrizes de incisão corneana: Cicatrizes radiais permanecem na córnea. O grau de cicatrização varia amplamente entre indivíduos.
Neovascularização no local da incisão: Observada especialmente em usuários de lentes de contato quando a incisão se estende ao limbo.
Astigmatismo irregular: Causado por profundidade irregular da incisão, disposição assimétrica das incisões ou desvio da zona óptica.
Anormalidade na topografia corneana: Irregularidade na forma da córnea ao longo da incisão. Também útil para avaliar mudanças na forma ao longo do tempo.
No estudo PERK, 3 anos após a cirurgia, 58% dos olhos estavam dentro de 1,00 D da emetropia, mas 26% estavam subcorrigidos e 16% supercorrigidos em mais de 1,00 D.
QPor que ocorre a flutuação diurna após a ceratotomia radial?
A
Após a ceratotomia radial, a córnea fica estruturalmente mais fraca devido às incisões. Durante o fechamento das pálpebras à noite, a córnea achata e, após acordar, torna-se gradualmente mais curva. Essa variação diurna na forma da córnea é percebida como uma mudança no valor refrativo. A flutuação é maior nas primeiras horas após acordar e tende a se estabilizar ao longo do dia.
O local da incisão corneana tem resistência reduzida em comparação com a córnea normal, apresentando alto risco de ruptura por trauma direto. Atividades de alto risco sem proteção ocular adequada devem ser evitadas.
QA córnea após RK é vulnerável a traumas?
A
Os locais de incisão da RK são mais fracos que a córnea normal. Mesmo anos após a cirurgia, as incisões não se recuperam totalmente para sua resistência original, portanto há risco de ruptura da incisão por trauma direto. Recomenda-se o uso de óculos de proteção durante esportes ou trabalhos perigosos.
Para avaliar complicações pós-RK, são realizados os seguintes exames:
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar o estado das incisões, cicatrizes, neovascularização, invasão epitelial e presença de infecção
Topografia corneana: Avaliar quantitativamente a irregularidade da forma da córnea e o grau de astigmatismo irregular. Também é usada para confirmar a estabilidade refracional antes de cirurgia adicional
Exame de refração: Realizar refração subjetiva e refração sob cicloplegia para avaliar o grau de hipercorreção ou hipocorreção
Paquimetria corneana: Verificar a espessura residual do estroma corneano. Essencial ao considerar cirurgia a laser adicional
Na cirurgia de catarata pós-RK, o cálculo do poder da lente intraocular é particularmente difícil 1). Isso se deve à dificuldade em determinar o verdadeiro poder refrativo da córnea e prever a posição efetiva da lente.
Problema
Detalhes
Superestimação do poder corneano
O ceratômetro mede apenas a região central, mas a córnea pós-RK é plana no centro e íngreme na periferia
O valor refracional pode continuar mudando após a cirurgia
Precisão das fórmulas de cálculo da LIO
Fórmulas especializadas, como o método Double-K e a fórmula Barrett True K, foram propostas
Após RK, quando a lente intraocular é inserida com alvo de plano, 83,4% dos casos apresentaram hipermetropia. Ao visar a miopia, a frequência de hipermetropia pode ser reduzida para 42,0%, mas não pode ser completamente eliminada 2).
Óculos e Lentes de Contato: São os meios de correção mais básicos. Lentes RGP são eficazes para astigmatismo irregular.
PRK: É o tratamento mais previsível para hipermetropia ou astigmatismo irregular induzido por RK. Recomenda-se PRK guiado por frente de onda.
Sutura da Córnea: Sutura circunferencial única, dupla ou pontos quadrados nas incisões podem estabilizar o erro refrativo.
Manejo de Outras Complicações
Perfuração da Córnea: Microperfurações são tratadas conservadoramente com cicloplégicos, inibidores da produção de humor aquoso e antibióticos. Perfurações grandes requerem sutura com náilon 10-0.
Ceratite Infecciosa: As bactérias causadoras mais comuns são Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Tratar com antibióticos conforme sensibilidade.
A incisão da cirurgia de catarata deve ser posicionada de modo a não cruzar as incisões radiais existentes 1). Uma incisão escleral curta é vantajosa para evitar o cruzamento com incisões radiais 1). O edema corneano pós-operatório e o aumento da pressão intraocular podem amplificar o efeito das incisões RK, causando hipermetropia temporária e flutuações do astigmatismo1). Cirurgia refrativa adicional deve ser adiada até que os valores refrativos estejam estáveis 1).
QQuais são os pontos a serem observados na cirurgia de catarata após RK?
A
Na cirurgia de catarata após RK, é importante: ① posicionar as incisões de modo que não cruzem as incisões radiais existentes, ② usar a fórmula de cálculo do poder da lente intraocular dedicada, ③ definir um alvo de miopia (para prevenir hipermetropia)1)2). Após a cirurgia, os valores refrativos podem levar várias semanas ou mais para estabilizar, e a decisão de realizar cirurgia adicional deve ser tomada com cautela.
QO LASIK é indicado para hipermetropia após RK?
A
Para hipermetropia após RK, recomenda-se PRK em vez de LASIK. Isso porque, durante a criação do flap do LASIK, as incisões do RK podem se abrir, causando risco de invasão epitelial. O PRK guiado por frente de onda é considerado o tratamento mais previsível para astigmatismo irregular.
No RK, o estroma corneano é incisado profundamente até próximo à membrana de Descemet, comprometendo a integridade estrutural da córnea. As incisões são reparadas por cicatrização, mas não recuperam completamente sua resistência original.
Durante o fechamento das pálpebras à noite, a pressão intraocular aumenta, fazendo com que as incisões enfraquecidas se alarguem e a córnea se achate. Após acordar, a pressão intraocular diminui e a córnea gradualmente se torna mais curva. Essa repetição é percebida como variação diurna.
A cicatrização das incisões corneanas progride por um longo período. A remodelação do tecido cicatricial alarga as incisões e causa maior achatamento central da córnea. Acredita-se que isso seja a causa da hipermetropia progressiva. No estudo PERK, a mudança em direção à hipermetropia continuou mesmo após 10 anos de pós-operatório.
A infecção precoce pós-operatória é causada pela entrada de bactérias pela ferida cirúrgica, mas infecções tardias (1-3 anos após a cirurgia) também foram relatadas. A cicatrização lenta após RK é considerada um fator predisponente para infecção tardia. Apresenta um padrão de distribuição característico com infiltração dentro das incisões corneanas.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.
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