Phẫu thuật cắt giác mạc hình nan hoa (RK) là phẫu thuật dùng dao kim cương rạch các đường xuyên tâm trên giác mạc đến gần màng Descemet, chừa vùng đồng tử, để làm dẹt giác mạc và điều chỉnh cận thị. Được giới thiệu vào những năm 1970 và đã được thực hiện trên hàng chục nghìn bệnh nhân.
Tuy nhiên, các vấn đề như biến động thị lực trong ngày, chói lóa và viễn thị tiến triển đã trở nên rõ ràng, và hiện nay đã được thay thế bằng phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ bằng laser excimer. Theo nghiên cứu PERK, dưới 1% bệnh nhân bị giảm thị lực sau RK, nhưng các di chứng lâu dài vẫn tiếp tục ảnh hưởng nhiều năm sau phẫu thuật.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể sau RK, bục vết mổ và biến động sai số khúc xạ là vấn đề 1). Nếu các đường rạch xuyên tâm hiện có giao cắt với đường rạch của phẫu thuật đục thủy tinh thể, có thể xảy ra bục vết thương, chậm lành và loạn thị không đều 1).
Dưới đây là các triệu chứng chủ quan chính mà bệnh nhân sau RK trải qua.
Triệu chứng liên quan đến chức năng thị giác
Biến động trong ngày: Lên đến 60% bệnh nhân gặp phải. Biến động lớn nhất xảy ra trong vài giờ đầu sau khi thức dậy.
Chói và quầng sáng: Xảy ra khi vùng quang học nhỏ hoặc vết rạch sâu, làm tăng quang sai bậc cao.
Chớp sao: Hiện tượng ánh sáng dường như tán xạ hình nan hoa vào ban đêm.
Giảm thị lực nhìn gần: Do điều chỉnh thành chính thị hoặc điều chỉnh quá mức, dẫn đến mất dự trữ điều tiết và cần kính để làm việc gần.
Thay đổi tiến triển
Viễn thị tiến triển: Ở 43% mắt, xảy ra viễn thị 1D hoặc hơn trong khoảng 6 tháng đến 10 năm sau phẫu thuật.
Thị lực không ổn định: Trong nghiên cứu PERK, 12% mắt có thay đổi liên tục 1D hoặc hơn trong 1-3 năm sau phẫu thuật.
Không dung nạp kính áp tròng: Đeo kéo dài có thể gây triệu chứng kích ứng, thiếu oxy, giãn vết thương và tiến triển viễn thị.
Khám bằng đèn khe và các xét nghiệm hình ảnh khác nhau cho thấy các dấu hiệu sau.
Trong nghiên cứu PERK, sau 3 năm phẫu thuật, 58% mắt đạt độ chính xác trong vòng 1,00 D so với chính thị, nhưng 26% bị điều chỉnh thiếu và 16% bị điều chỉnh thừa hơn 1,00 D.
Sau phẫu thuật cắt giác mạc hình nan hoa, giác mạc trở nên yếu hơn về cấu trúc do các đường rạch. Khi nhắm mắt vào ban đêm, giác mạc dẹt ra, và sau khi thức dậy, nó dần dần trở nên dốc hơn. Sự thay đổi hình dạng giác mạc trong ngày này được cảm nhận như sự thay đổi giá trị khúc xạ. Dao động lớn nhất xảy ra trong vài giờ đầu sau khi thức dậy và có xu hướng ổn định khi ngày trôi qua.
Các biến chứng sau phẫu thuật cắt giác mạc hình nan hoa liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật, yếu tố bệnh nhân và chăm sóc hậu phẫu.
Thủng giác mạc xảy ra trong quá trình phẫu thuật cắt giác mạc hình nan hoa với tần suất 2,3%. Các yếu tố sau đây góp phần:
Vị trí rạch giác mạc có độ bền giảm so với giác mạc bình thường, do đó nguy cơ vỡ do chấn thương trực tiếp cao. Cần tránh các hoạt động nguy cơ cao mà không có dụng cụ bảo vệ mắt thích hợp.
Vị trí rạch RK yếu hơn giác mạc bình thường. Ngay cả sau nhiều năm phẫu thuật, vết rạch không hồi phục hoàn toàn về độ bền ban đầu, do đó có nguy cơ vỡ vết rạch do chấn thương trực tiếp. Khuyến cáo đeo kính bảo vệ khi chơi thể thao hoặc làm việc nguy hiểm.
Để đánh giá biến chứng sau RK, thực hiện các xét nghiệm sau:
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể sau RK, việc tính công suất thủy tinh thể nhân tạo đặc biệt khó khăn 1). Điều này do khó xác định công suất khúc xạ thực sự của giác mạc và dự đoán vị trí thấu kính hiệu dụng.
| Vấn đề | Chi tiết |
|---|---|
| Đánh giá quá cao công suất giác mạc | Máy đo độ cong giác mạc chỉ đo vùng trung tâm, nhưng giác mạc sau RK dẹt ở trung tâm và dốc ở ngoại vi |
| Tiến triển viễn thị | Giá trị khúc xạ có thể tiếp tục thay đổi sau phẫu thuật |
| Độ chính xác của công thức tính thủy tinh thể nhân tạo | Các công thức chuyên biệt như phương pháp Double-K và công thức Barrett True K đã được đề xuất |
Sau RK, khi đặt thủy tinh thể nhân tạo với mục tiêu plano, 83,4% trường hợp bị viễn thị. Bằng cách nhắm mục tiêu cận thị, tần suất viễn thị có thể giảm xuống 42,0%, nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn 2).
Quản lý tật khúc xạ
Kính mắt và kính áp tròng: Là phương tiện chỉnh sửa cơ bản nhất. Kính áp tròng RGP có hiệu quả đối với loạn thị không đều.
PRK: Là phương pháp điều trị có khả năng dự đoán cao nhất cho viễn thị hoặc loạn thị không đều do RK gây ra. Nên sử dụng PRK hướng dẫn sóng.
Khâu giác mạc: Khâu vòng đơn, khâu vòng đôi hoặc khâu vuông tại các vết rạch có thể ổn định tật khúc xạ.
Quản lý các biến chứng khác
Thủng giác mạc: Thủng nhỏ được xử trí bảo tồn bằng thuốc liệt điều tiết, thuốc ức chế sản xuất thủy dịch và kháng sinh. Thủng lớn cần khâu bằng chỉ nilon 10-0.
Viêm giác mạc nhiễm trùng: Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis. Điều trị bằng kháng sinh theo độ nhạy cảm.
Loạn thị không đều (trường hợp nặng): Nếu không thể chỉnh bằng kính RGP, cân nhắc ghép giác mạc xuyên thấu (PKP).
Đường rạch phẫu thuật đục thủy tinh thể phải được đặt sao cho không cắt ngang các đường rạch xuyên tâm hiện có 1). Đường rạch củng mạc ngắn có lợi để tránh cắt ngang các đường rạch xuyên tâm 1). Phù giác mạc sau phẫu thuật và tăng nhãn áp có thể khuếch đại hiệu ứng của các đường rạch RK, gây viễn thị tạm thời và biến động loạn thị 1). Phẫu thuật khúc xạ bổ sung nên được trì hoãn cho đến khi các giá trị khúc xạ ổn định 1).
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể sau RK, điều quan trọng là: ① đặt đường rạch không cắt chéo với các đường rạch xuyên tâm hiện có, ② sử dụng công thức tính công suất thủy tinh thể nhân tạo chuyên dụng, ③ đặt mục tiêu cận thị (để ngăn ngừa viễn thị)1)2). Sau phẫu thuật, các giá trị khúc xạ có thể mất vài tuần hoặc hơn để ổn định, và quyết định phẫu thuật bổ sung cần được cân nhắc thận trọng.
Đối với viễn thị sau RK, PRK được khuyến nghị hơn LASIK. Bởi vì khi tạo vạt trong LASIK, các đường rạch RK có thể mở ra, gây nguy cơ xâm nhập biểu mô. PRK hướng dẫn sóng (Wavefront-guided PRK) được coi là phương pháp điều trị có khả năng dự đoán cao nhất cho loạn thị không đều.
Trong RK, nhu mô giác mạc được rạch sâu đến gần màng Descemet, làm tổn hại tính toàn vẹn cấu trúc của giác mạc. Các đường rạch được sửa chữa bằng cách lành vết thương, nhưng không phục hồi hoàn toàn độ bền ban đầu.
Khi nhắm mắt vào ban đêm, nhãn áp tăng lên, làm cho các đường rạch yếu giãn ra và giác mạc trở nên phẳng hơn. Sau khi thức dậy, nhãn áp giảm và giác mạc dần trở nên dốc hơn. Sự lặp lại này được cảm nhận như biến thiên trong ngày.
Quá trình lành vết thương của các đường rạch giác mạc diễn ra trong thời gian dài. Sự tái tạo mô sẹo làm giãn rộng các đường rạch và gây thêm hiện tượng phẳng trung tâm giác mạc. Đây được cho là nguyên nhân của viễn thị tiến triển. Trong nghiên cứu PERK, sự thay đổi theo hướng viễn thị vẫn tiếp tục ngay cả sau 10 năm phẫu thuật.
Nhiễm trùng sớm sau phẫu thuật là do vi khuẩn xâm nhập qua vết mổ, nhưng nhiễm trùng muộn (1-3 năm sau phẫu thuật) cũng đã được báo cáo. Lành vết thương chậm sau RK được coi là yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng muộn. Có kiểu phân bố đặc trưng với thâm nhiễm xảy ra bên trong các đường rạch giác mạc.
