Các điểm chính của phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ trong phân tích hình dạng giác mạc

Điểm chính trong nháy mắt

1. Phân tích hình dạng giác mạc và phẫu thuật khúc xạ

Phân tích hình dạng giác mạc (corneal topography) là kỹ thuật đo lường và đánh giá các đặc tính hình học của bề mặt giác mạc. Tên gọi bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp «topos» (nơi) và «graphein» (vẽ).

Máy đo độ cong giác mạc thông thường chỉ đo độ cong trung tâm 3-4 mm của bề mặt trước giác mạc, không đủ để đánh giá phẫu thuật khúc xạ. Hiện nay, phân tích hình dạng giác mạc bằng máy tính đã trở thành xét nghiệm tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng.

Mục tiêu chính của phân tích hình dạng giác mạc

Phát hiện bất thường biểu mô hoặc bất thường nhu mô
Đánh giá loạn thị giác mạc
Sàng lọc giác mạc hình chóp tiềm ẩn (subclinical keratoconus)
Xác nhận độ ổn định khúc xạ
Đánh giá các bệnh giác mạc chưa được phát hiện

Trong đánh giá trước phẫu thuật cho phẫu thuật khúc xạ, chụp bản đồ giác mạc (topography) và chụp cắt lớp giác mạc (tomography) được thực hiện sau thời gian ngừng đeo kính áp tròng ⁴⁾. Loạn thị không đều hoặc bất thường bề mặt sau giác mạc có liên quan đến kết quả khúc xạ không thể dự đoán hoặc giãn giác mạc sau phẫu thuật ⁴⁾.

Q Tại sao chụp bản đồ giác mạc là bắt buộc cho phẫu thuật khúc xạ?

Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của mắt, và phẫu thuật khúc xạ hoạt động bằng cách thay đổi hình dạng giác mạc. Nếu bỏ sót giác mạc hình nón tiềm ẩn trước phẫu thuật, có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như giãn giác mạc sau phẫu thuật. Chụp bản đồ giác mạc đánh giá hình dạng toàn bộ bề mặt giác mạc và có thể phát hiện các bất thường nhỏ khó tìm thấy bằng các xét nghiệm thông thường, do đó rất cần thiết trong đánh giá trước phẫu thuật.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Cơ bản về bản đồ địa hình giác mạc

Trong bản đồ địa hình giác mạc, giá trị đi-ốp được biểu thị bằng màu sắc. Màu ấm chỉ độ cong dốc (giá trị D cao), trong khi màu lạnh chỉ độ cong phẳng (giá trị D thấp). Ở giác mạc bình thường, vùng ngoại vi trở nên phẳng hơn và hiển thị màu lạnh. Cả hai mắt có xu hướng có bản đồ địa hình đối xứng qua gương.

Các dạng bản đồ địa hình

Phân loại dạng dựa trên giác mạc bình thường sau đây đã được đề xuất:

Hình tròn (round)
Hình bầu dục (oval)
Hình nơ đối xứng (symmetric bowtie)
Hình nơ bất đối xứng (asymmetric bowtie)
Không đều (irregular)

Bản đồ độ cao (Elevation Map)

Hiển thị sự thay đổi độ cao so với bề mặt tham chiếu (Mặt cầu khớp nhất: BFS). Các vùng cao hơn bề mặt tham chiếu được hiển thị bằng màu ấm, vùng thấp hơn bằng màu lạnh.

Bản đồ độ cao mặt trước

Bình thường: ≤+12 µm

Nghi ngờ: +13 đến +15 µm

Có nguy cơ: >+15 µm

Bản đồ độ cao mặt sau

Bình thường: ≤+17 µm

Nghi ngờ: +18 đến +20 µm

Có nguy cơ: >+20 µm

Chênh lệch độ cao mặt sau là yếu tố dự báo tuyệt vời cho bệnh giác mạc hình chóp, và nhiều nghiên cứu báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90%.

Bản đồ độ dày giác mạc

Hiển thị toàn bộ sự phân bố độ dày giác mạc. Độ dày giác mạc trung tâm dưới 500 µm kết hợp với bất đối xứng địa hình là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn sớm.

Địa hình sau LASIK

Trong LASIK điều chỉnh cận thị, trung tâm giác mạc trước trở nên phẳng hơn và độ dày trung tâm giác mạc mỏng đi, nhưng bề mặt sau giác mạc không thay đổi. Phân tích hình dạng giác mạc sau phẫu thuật hữu ích để đánh giá nền vạt và phát hiện giãn.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố Nguy cơ Giãn Giác mạc

Khi các bất thường trên địa hình hoặc chụp cắt lớp gợi ý giác mạc hình chóp tiềm ẩn, có thể tiến triển thành giãn có ý nghĩa lâm sàng sau phẫu thuật khúc xạ ⁴⁾.

Các yếu tố nguy cơ chính như sau ⁴⁾:

Tuổi trẻ
Tương đương cầu khúc xạ chủ quan cao
Giảm độ dày giác mạc
Dự đoán độ dày nền mô đệm giác mạc còn lại (RSB) mỏng

Địa hình tiền phẫu bất thường và RST không đủ là những yếu tố đóng góp quan trọng nhất cho giãn giác mạc ⁵⁾. Nhìn chung, nguy cơ giãn giác mạc thấp hơn ở PRK và SMILE so với LASIK ⁴⁾. Điều này là do độ dày mô đệm còn lại dày hơn ở PRK và không có vạt giác mạc ⁴⁾.

Nguy cơ của Phẫu thuật Tăng cường

Trong phẫu thuật tăng cường sau LASIK (nâng vạt), đã được báo cáo tỷ lệ xâm nhập biểu mô cao tới 32%. Li & Gu đã báo cáo một trường hợp xâm nhập biểu mô tiến triển nhanh vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật tăng cường ³⁾. Địa hình giác mạc cho thấy sự gia tăng dần dần chênh lệch độ cao phía trước ở góc phần tư dưới mũi và dày giác mạc ở cùng khu vực, với loạn thị không đều tăng từ 0,6D vào ngày thứ nhất lên 2,0D vào ngày thứ năm ³⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chỉ số Đánh giá Nguy cơ Giãn

Chỉ số	Giá trị tham chiếu	Đặc điểm
BAD-D	<1,6: bình thường, >2,6: bất thường	Đánh giá tích hợp chênh lệch độ cao và độ dày giác mạc
PTA	<40%: nguy cơ thấp	(độ dày vạt + độ sâu cắt) / độ dày giác mạc trung tâm
KISA%	Trong giác mạc hình chóp tiềm ẩn 60-100%	K trung tâm + I-S + SRAX

BAD-D (Chỉ số giãn giác mạc Belin-Ambrósio)

Công cụ sàng lọc toàn diện do Belin và Ambrosio phát triển ⁴⁾. Đánh giá bằng điểm “D” tích hợp năm thông số (dp, db, df, dt, dy) dựa trên chênh lệch độ cao mặt trước và mặt sau cùng độ dày giác mạc. Độ lệch chuẩn của mỗi thông số dưới 1,6 hiển thị là bình thường (trắng), 1,6-2,6 là nghi ngờ (vàng) và trên 2,6 là bất thường (đỏ).

Tính toán lượng cắt và RSB

Độ sâu cắt LASIK được ước tính bằng công thức Munnerlyn.

t = S²D / 3 (t: độ sâu cắt [μm], S: đường kính vùng quang học [mm], D: lượng điều chỉnh [tương đương cầu])

Độ dày nhu mô giác mạc còn lại (RSB) được tính bằng: độ dày giác mạc trung tâm − độ sâu cắt − độ dày vạt, và phải tối thiểu 250 μm (vùng an toàn 300 μm). Hướng dẫn của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản cũng quy định độ dày giác mạc còn lại từ 250 μm trở lên, và cận thị trên -10 D được coi là giới hạn điều chỉnh giác mạc. Vạt tạo bằng laser femtosecond (100–120 μm) đồng đều và mỏng hơn so với microkeratome cơ học (trung bình 120 μm, có độ biến thiên), giúp duy trì RSB tốt hơn. Đường kính vùng quang học tiêu chuẩn trước đây là 6,5 mm, nhưng thiết lập vượt quá đường kính đồng tử hơn 15% có thể ức chế hiệu quả quang sai bậc cao sau phẫu thuật, và đã có báo cáo rằng với vùng quang học 7 mm, hầu như không có sự gia tăng quang sai bậc cao khi điều chỉnh cận thị 3,50 D ⁵⁾. Mở rộng vùng quang học đồng nghĩa với tăng lượng cắt, do đó cần xem xét toàn diện lượng khúc xạ, độ dày giác mạc và đường kính đồng tử.

Trong KLEx (SMILE), vì nắp (cap) duy trì độ bền cơ sinh học, áp dụng trực tiếp tính toán PTA kiểu LASIK có thể đánh giá quá mức nguy cơ ⁵⁾. Đối với KLEx, đã có báo cáo về quy trình lập kế hoạch duy trì RST tối thiểu 220 μm và tổng độ dày nhu mô không cắt là 300 μm ⁵⁾.

PTA (Tỷ lệ thay đổi mô)

PTA = (độ dày vạt + độ sâu cắt) / độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật

PTA từ 40% trở lên có liên quan đáng kể đến giãn giác mạc ngay cả ở những mắt có hình dạng giác mạc bình thường trước phẫu thuật ⁷⁾. Vì nó phát hiện các nguy cơ không thể phát hiện chỉ bằng RSB, nên nó nhạy hơn các thành phần riêng lẻ ⁵⁾.

Điểm Randleman

Đây là thang phân tầng yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, độ dày giác mạc, kiểu địa hình, độ dày RSB và lượng điều chỉnh. Điểm tích lũy 0–2 được coi là nguy cơ thấp, 3 là nguy cơ trung bình, và 4 trở lên là nguy cơ cao.

Bản đồ độ dày biểu mô

Bản đồ độ dày biểu mô bằng OCT hữu ích trong sàng lọc giãn giác mạc. Trong các bệnh giãn, sự lồi giác mạc đi kèm với mỏng biểu mô, tạo ra “hình bánh rán biểu mô”. Mặt khác, trong biến dạng kính áp tròng, có sự dày biểu mô và độ dày giác mạc bình thường ở vùng lồi, cho phép phân biệt hai tình trạng.

Địa hình/chụp cắt lớp cũng hữu ích để đánh giá loạn thị không đều do phù giác mạc hoặc sẹo, và đánh giá độ sâu đục giác mạc giúp lập kế hoạch phẫu thuật ⁶⁾.

Q BAD-D là gì?

Chỉ số lệch tổng thể giãn giác mạc tăng cường Belin-Ambrósio (BAD-D) là một chỉ số sàng lọc giãn giác mạc toàn diện tích hợp thông tin chênh lệch độ cao bề mặt trước và sau giác mạc cùng với độ dày giác mạc. Nó được đánh giá bằng điểm “D” cuối cùng dựa trên độ lệch chuẩn của năm tham số, trong đó dưới 1,6 được coi là bình thường và trên 2,6 cho thấy khả năng giãn giác mạc. Nó được sử dụng rộng rãi trong sàng lọc trước phẫu thuật cho phẫu thuật khúc xạ.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

LASIK hướng dẫn bằng bản đồ địa hình (TG-LASIK)

TG-LASIK là phẫu thuật khúc xạ thực hiện cắt mô tùy chỉnh dựa trên dữ liệu bản đồ địa hình giác mạc. Nó có lợi thế lý thuyết trong việc cải thiện hình dạng tự nhiên của giác mạc và giảm quang sai bậc cao.

Trong một nghiên cứu tiến cứu của Rush và cộng sự, TG-LASIK sử dụng phần mềm phân tích Phorcides cho thấy chỉ số hài lòng thị giác tổng thể theo bảng câu hỏi PROWL cải thiện từ 4,07 trước phẫu thuật lên 5,00 (giá trị tối đa) sau phẫu thuật ²⁾. 100% bệnh nhân báo cáo mức hài lòng cao nhất sau phẫu thuật ²⁾. Thị lực không điều chỉnh hai mắt đạt 20/16 hoặc tốt hơn ở 100% bệnh nhân và 20/12,5 hoặc tốt hơn ở 87,0% tại tuần 26 ²⁾.

Cải thiện đáng kể sau phẫu thuật được ghi nhận ở tất cả các triệu chứng thị lực ban đêm, chói, quầng sáng, chớp sao và khô mắt ²⁾. Quang sai bậc cao giác mạc tăng đáng kể ở vùng quang học 6 mm, nhưng không có thay đổi đáng kể ở tổng quang sai bậc cao trong điều kiện đồng tử tối ²⁾.

Phân tích hình dạng giác mạc sau phẫu thuật

Phân tích hình dạng giác mạc sau phẫu thuật hữu ích cho đánh giá sau:

Đánh giá độ đồng đều của giường cắt và chất lượng phẫu thuật
Phát hiện và đánh giá tiến triển của giãn giác mạc
Phân tích loạn thị còn lại

Kiểm tra được thực hiện ít nhất 1 tuần sau phẫu thuật. Tiêu chí tối thiểu cho tiến triển giãn giác mạc là ghi nhận ít nhất hai trong số: lồi bề mặt trước, lồi bề mặt sau và mỏng đi ⁴⁾.

Lựa chọn quy trình và vai trò của bản đồ địa hình

Đánh giá độ cong giác mạc bất thường dốc hoặc phẳng là quan trọng. Giác mạc dốc làm tăng nguy cơ lỗ khuyết, trong khi giác mạc phẳng làm tăng nguy cơ nắp tự do. Các biến chứng này đã được báo cáo với microkeratome cơ học, nhưng hiếm gặp với laser femtosecond.

Q Lợi ích của TG-LASIK là gì?

LASIK hướng dẫn bằng bản đồ giác mạc áp dụng mẫu cắt cá nhân hóa dựa trên dữ liệu hình dạng giác mạc. Có thể làm giảm loạn thị không đều và quang sai bậc cao, và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân cao hơn đã được báo cáo so với LASIK hướng dẫn bằng sóng hoặc tối ưu hóa ²⁾. Phần mềm phân tích Phorcides cho phép xác định khách quan các thông số điều trị, cải thiện độ tái lập giữa các bác sĩ phẫu thuật.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Đặc tính quang học của giác mạc

Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của mắt. Trong loạn thị đúng quy tắc, bản đồ độ cao bề mặt trước và sau cho thấy mô hình gờ ngang, trong khi bản đồ công suất trục cho thấy mô hình nơ bướm dọc. Trong loạn thị ngược quy tắc, bản đồ độ cao bề mặt trước cho thấy mô hình gờ dọc, nhưng các mô hình bề mặt trước và sau không đối xứng.

Thay đổi hình dạng giác mạc trong bệnh giác mạc hình chóp

Trong bệnh giác mạc hình chóp, giác mạc mỏng đi từ trung tâm xuống dưới, và cả bề mặt trước và sau đều nhô ra phía trước. Kết quả là có sự dốc cục bộ từ trung tâm xuống dưới của giác mạc.

Tái tạo biểu mô

Biểu mô giác mạc trong bệnh giác mạc hình chóp mỏng đi ở vùng nhô ra và tạo thành một vòng biểu mô dày xung quanh (mô hình bánh rán biểu mô). Điểm mỏng nhất của biểu mô dịch chuyển về phía thái dương-dưới so với phần nhô ra của nhu mô. Sự tái tạo biểu mô này có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ giãn nếu chỉ dựa vào bản đồ giác mạc.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Phân tích hình ảnh bằng Trí tuệ nhân tạo (AI)

AI đã cho thấy tiềm năng bổ sung cho các đánh giá chụp cắt lớp và cơ sinh học hiện có, cải thiện việc phát hiện giãn giác mạc. Các thuật toán học máy cho thấy độ chính xác gần với các chuyên gia giác mạc trong việc phân biệt giác mạc bình thường, giác mạc bất thường nghi ngờ và giác mạc hình chóp.

Đo mật độ giác mạc

Đo mật độ giác mạc bằng máy ảnh Scheimpflug là phương pháp khách quan để đo độ trong suốt của giác mạc ¹⁾. Trong nghiên cứu tiến cứu của Balparda (110 mắt), vùng có đường kính 10 mm hoặc nhỏ hơn cho thấy độ tái lập tuyệt vời và sự thay đổi ≥1,0 GSU có thể được coi là thay đổi thực sự về độ trong suốt ¹⁾. Vùng 10–12 mm có độ biến thiên lớn và độ tin cậy không đủ ¹⁾. Nó có thể hữu ích trong đánh giá định lượng độ mờ giác mạc sau PRK ¹⁾.

Cơ sinh học giác mạc

Bệnh nhân có độ cứng giác mạc thấp được báo cáo có nguy cơ sai số khúc xạ tồn dư sau KLEx (phẫu thuật lấy thấu kính khúc xạ giác mạc) cao gấp 2–3 lần ⁵⁾. Đo cơ sinh học có thể có giá trị đáng kể trong việc cải thiện độ chính xác phẫu thuật ⁵⁾. Kết hợp các chỉ số cơ sinh học giác mạc với các thông số địa hình được báo cáo cải thiện độ chính xác dự đoán của KLEx hơn 25% ⁵⁾.

Điều chỉnh biểu đồ nomogram

Điều chỉnh biểu đồ nomogram liên quan trực tiếp đến độ chính xác và khả năng dự đoán của phẫu thuật laser ⁵⁾. Tương đương cầu trước phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất, và các yếu tố như tuổi, bên mắt, độ cong giác mạc, đường kính giác mạc và đặc tính cơ sinh học giác mạc cũng liên quan. Các chiến lược điều chỉnh bao gồm hiệu chỉnh cầu và trụ đơn giản, phân tích hồi quy đa biến và điều chỉnh cá nhân hóa bằng trí tuệ nhân tạo ⁵⁾.

Q Ý nghĩa lâm sàng của đo mật độ giác mạc là gì?

Đo mật độ giác mạc đo ánh sáng tán xạ ngược của giác mạc bằng máy ảnh Scheimpflug và biểu thị độ trong suốt bằng số từ 0 đến 100 GSU ¹⁾. Nó có thể đánh giá sự thay đổi theo thời gian của độ mờ giác mạc sau PRK và phản ứng sau liên kết chéo giác mạc. Ở vùng có đường kính 10 mm hoặc nhỏ hơn, sự thay đổi ≥1,0 GSU được coi là có ý nghĩa lâm sàng ¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.