Giãn giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ (post-keratorefractive ectasia) là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của LASIK, PRK và SMILE. Đặc trưng bởi sự mỏng dần và lệch tâm của nhu mô giác mạc, kèm theo độ cong bề mặt trước và sau tăng lên. Tình trạng này không thể hồi phục và làm giảm đáng kể thị lực không chỉnh kính cũng như thị lực chỉnh kính.
Tỷ lệ mắc giãn giác mạc sau phẫu thuật nói chung được báo cáo từ 0,02% đến 0,6%. Theo loại phẫu thuật, LASIK là 90 trên 100.000 mắt, PRK là 20 và SMILE là 11, với tỷ lệ mắc LASIK cao gấp khoảng 4,5 lần PRK 1). Tuy nhiên, thời gian theo dõi sau khi SMILE được phê duyệt còn ngắn, có thể dẫn đến đánh giá thấp 1).
Giãn giác mạc được cho là xảy ra do độ dày giác mạc không đủ, sự tiến triển của giác mạc hình chóp tiềm ẩn dưới lâm sàng và sự biểu hiện sau phẫu thuật của giãn giác mạc do di truyền 1). Ngay cả ở những trường hợp có yếu tố nguy cơ được xác định, đã có báo cáo về những cá nhân không có bất kỳ yếu tố nào đã biết bị giãn giác mạc, đặc biệt ở người trẻ tuổi.
Ước tính có tới 6% ứng viên phẫu thuật khúc xạ có một số dạng bệnh giãn dưới lâm sàng, do đó việc cải thiện độ chính xác của sàng lọc trước phẫu thuật là rất cần thiết.
Sau phẫu thuật vài tháng đến vài năm, bệnh nhân nhận thấy cận thị hoặc loạn thị tiến triển. Ban đầu có thể chỉnh kính bằng kính mắt hoặc kính áp tròng, nhưng khi tiến triển, thị lực chỉnh kính giảm do loạn thị không đều. Sự gia tăng quang sai bậc cao, đặc biệt là quang sai hình sao chổi dọc, khiến nguồn sáng điểm trông như có đuôi kéo xuống dưới.
Bản đồ mã màu phân tích hình dạng giác mạc cho thấy độ dốc cục bộ và sự bất đối xứng của mô hình 1). Các dấu hiệu sau đây là cơ sở chẩn đoán.
Khám bằng đèn khe cho thấy các dấu hiệu tương tự như keratoconus. Đặc trưng là vòng Fleischer (lắng đọng sắt trong biểu mô ở đáy hình nón), vân Vogt (nếp gấp màng Descemet), sẹo đỉnh giác mạc và dây thần kinh giác mạc nổi rõ 1). Trong trường hợp tiến triển, có thể xảy ra phù giác mạc cấp do vỡ màng Descemet.
Do sự suy yếu cơ sinh học và mỏng giác mạc liên quan đến giãn, đo nhãn áp bằng tonometry áp phẳng Goldmann cho giá trị thấp hơn áp lực thực tế 1).
Giãn sau phẫu thuật được phát hiện trong khoảng 30% trong vòng 1 năm, khoảng 70% trong vòng 2 năm, nhưng cũng có thể xảy ra sau vài năm 2). Đặc biệt ở người trẻ, tiến triển thường nhanh, do đó theo dõi lâu dài rất quan trọng.
Cơ chế bệnh sinh của giãn giác mạc liên quan đến các yếu tố di truyền, sinh hóa và cơ sinh học 1). Các yếu tố nguy cơ cụ thể cho phẫu thuật khúc xạ như sau:
Thông số Giác mạc
Hình ảnh phân tích hình dạng giác mạc bất thường: Bao gồm keratoconus thể ẩn
Độ dày giác mạc trước phẫu thuật thấp: < 500 μm
Bề dày nhu mô giác mạc còn lại (RST) thấp: < 280 μm2)
Chỉ số LT cao: Tỷ lệ độ dày cắt tối đa/CCT > 28%2)
PTA cao: Phần trăm thay đổi mô > 40%
Yếu tố Bệnh nhân
Tuổi trẻ: < 34 tuổi. Ở tuổi ≤ 18, tiến triển ở 77%3)
Cận thị nặng: Tương đương cầu > 8 D
Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh giác mạc hình chóp
Thói quen dụi mắt1)
Bệnh dị ứng kèm theo1)
Trong hệ thống tính điểm nguy cơ được đề xuất, mỗi yếu tố trong 5 yếu tố sau được cho 0-4 điểm để đánh giá toàn diện1).
| Yếu tố | Tiêu chí Nguy cơ Cao |
|---|---|
| Hình ảnh phân tích hình dạng giác mạc | Mô hình bất thường |
| Độ dày RST | Thấp |
| Tuổi | Trẻ |
| Độ dày giác mạc | Thấp |
| Mức độ cận thị | Cao |
Trong phân tích hồi quy logistic, “mô hình phân tích hình thái giác mạc bất thường” là yếu tố dự báo mạnh nhất. Tuy nhiên, tính hữu ích lâm sàng của thang điểm này vẫn còn tranh luận.
PTA = (độ dày vạt + độ sâu cắt) / độ dày giác mạc trung tâm. PTA ≥ 40% liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của ectasia ngay cả ở những mắt có phân tích hình thái giác mạc bình thường. Tuy nhiên, trong SMILE/KLEx, vì nắp giữ được sức mạnh cấu trúc, nên có tranh luận về việc có áp dụng cùng ngưỡng PTA như LASIK hay không 2). Khi đưa độ dày nắp vào tính toán, 31,9% tổng số mắt có PTA > 40%, nhưng không quan sát thấy ectasia sau phẫu thuật trong thời gian theo dõi từ 3 năm trở lên 2).
Chụp bản đồ giác mạc hoặc RST đơn thuần không có độ nhạy trên 70% trong dự đoán ectasia sau phẫu thuật 2). Cần đánh giá toàn diện bằng dữ liệu đa phương thức 2).
Là tiêu chí nghi ngờ ectasia về mặt cơ sinh học, CBI > 0,5 và TBI > 0,29 đã được đề xuất 2).
Hội chứng Down, bệnh mô liên kết (như hội chứng Ehlers-Danlos, tạo xương bất toàn), ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, BMI cao và hội chứng mi mắt chùng (floppy eyelid syndrome) cũng được báo cáo là yếu tố nguy cơ 1).
Thói quen dụi mắt là yếu tố lối sống duy nhất được xác nhận có liên quan đến tiến triển, và việc hướng dẫn thay đổi hành vi được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân 1).
Phân tích hình dạng giác mạc dựa trên đĩa Placido chụp ảnh bề mặt trước của giác mạc. Chỉ có thể đánh giá khoảng 60% bề mặt giác mạc, thiếu dữ liệu ngoại vi, do đó hạn chế trong việc phát hiện thoái hóa rìa trong suốt 1).
Máy ảnh Scheimpflug (như Pentacam) hoặc chụp cắt lớp quét khe cho phép đánh giá ba chiều giác mạc (bề mặt trước và sau + bản đồ độ dày toàn bộ giác mạc) 1). Mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán cho keratoconus, keratoconus thể ẩn và giãn sau phẫu thuật, và được coi là cần thiết để sàng lọc thích hợp cho các ứng viên phẫu thuật khúc xạ 1).
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Phần mềm có sẵn trên Pentacam phân tích 9 thông số để tính “giá trị D (BAD-D)” 1). BAD-D > 1,65 là ngưỡng nghi ngờ giãn 2). Đây là chỉ số đa biến tích hợp dữ liệu độ cao trước, độ cao sau và độ dày giác mạc, hữu ích trong việc phát hiện keratoconus thể ẩn 1).
Trong keratoconus, biểu mô tái tạo bù trừ trên vùng nhu mô mỏng, cho thấy “hình bánh rán” bao gồm mỏng biểu mô trung tâm và dày biểu mô ngoại vi 1). Có thể lập bản đồ chính xác bằng AS-OCT độ phân giải cao hoặc siêu âm tần số cao 1).
Cung cấp hình ảnh cắt ngang độ phân giải cao của giác mạc, góc, tiền phòng và thủy tinh thể trước 1). Cho phép lập bản đồ độ dày giác mạc, và phần mềm phát hiện keratoconus cũng có sẵn 1).
Theo đồng thuận quốc tế năm 2015, “tiến triển của giãn giác mạc” được định nghĩa là sự thay đổi nhất quán vượt quá nhiễu đo lường ở ít nhất hai trong số các thông số sau.
Báo cáo cho thấy 77% bệnh nhân trẻ (≤18 tuổi) có tiến triển trên chụp cắt lớp3), và khuyến cáo rút ngắn khoảng cách kiểm tra và đánh giá theo chiều dọc bằng cùng một thiết bị nếu có thể.
| Thông số | Ngưỡng tiến triển |
|---|---|
| KMAX | +1,20D trở lên3) |
| Độ nhô phía sau | +24,3 μm trở lên3) |
| Độ dày giác mạc mỏng nhất | −30,5 μm trở lên3) |
Chỉ phân tích hình dạng giác mạc (đĩa Placido) là không đủ. Chụp cắt lớp Scheimpflug (như Pentacam) để đánh giá ba chiều bề mặt trước, sau và độ dày giác mạc là cần thiết. Hơn nữa, khuyến cáo đánh giá toàn diện kết hợp tính toán giá trị BAD-D, lập bản đồ độ dày biểu mô bằng AS-OCT và đo cơ sinh học giác mạc (như Corvis ST).
Khi xác nhận giãn giác mạc, kế hoạch điều trị gồm hai trụ cột: ngăn tiến triển và chỉnh thị lực.
Crosslinking giác mạc (CXL): Được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho giãn giác mạc đã xác nhận tiến triển 1)2). CXL sử dụng riboflavin và tia cực tím để thúc đẩy liên kết ngang collagen giác mạc, giúp ổn định cấu trúc giác mạc. Có các phương pháp tiêu chuẩn, tăng tốc và túi 2). Ở bệnh nhân có nguy cơ tiến triển cao (ví dụ trước tuổi dậy thì), nên xem xét CXL sớm mà không chờ thị lực suy giảm thêm 1).
Chỉnh thị lực: Kính mắt và kính áp tròng là phương pháp điều trị chính cho hầu hết bệnh nhân 1). Trường hợp nhẹ có thể dùng kính áp tròng mềm, nhưng loạn thị không đều nặng thì kê kính áp tròng cứng. Chú trọng lắp kính vừa vặn với định tâm và chuyển động tốt; nếu kính cầu không khả thi, có thể chọn kính đa đường cong.
PRK hướng dẫn địa hình + CXL: Phương pháp giảm loạn thị không đều giác mạc và ổn định cấu trúc trong giãn giác mạc tiến triển. Các phác đồ như Athens (Kanellopoulos) và LYRA/San Diego (Motwani) đã được báo cáo 4). Trong các ca của Motwani, phác đồ LYRA/San Diego cải thiện thị lực không kính lên 20/20 và giảm quang sai bậc cao (HOA RMS) từ 1,642 xuống 0,920 4). Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế, khuyến cáo độ dày mô đệm còn lại > 350 μm, độ sâu cắt tối đa 50-60 μm, và thực hiện đồng thời với CXL 4).
Nghiên cứu kính hiển vi điện tử cho thấy các vết rách hình chữ Z ở màng Bowman. Lớp biểu mô kéo dài ra phía sau vào màng Bowman, và collagen kéo dài ra phía trước vào lớp biểu mô. Sự phân mảnh màng Bowman này tương tự như trong giác mạc hình chóp và được coi là thay đổi sớm dẫn đến giãn.
Trong mô hình sinh lý bệnh được đề xuất, bản chất của giãn giác mạc không phải là sự suy yếu nguyên phát của các sợi collagen, mà là sự trượt giữa các lớp cơ sinh học (interlamellar slippage) do tia laser excimer phá hủy, tiếp theo là sự trượt giữa các sợi cơ sinh học 2). Bất kể có hay không có giãn giác mạc sau LASIK, độ ổn định cơ sinh học của giác mạc suy giảm nhanh chóng khi RST xuống dưới 280 μm 2), và khi chỉ số LT vượt quá 28%, tốc độ thay đổi của CH và CRF tăng đáng kể 2).
Cơ chế bệnh sinh của giãn giác mạc liên quan đến hoạt động enzyme bất thường và stress oxy hóa 1). Trong giác mạc hình chóp, có sự gia tăng matrix metalloproteinase (MMP) và giảm chất ức chế mô metalloproteinase (TIMP), dẫn đến thoái hóa chất nền tiến triển 1). Trong nước mắt, các chất trung gian viêm như IL-6, TNF-α và MMP-9 tăng lên, thúc đẩy quá trình apoptosis của tế bào mô đệm giác mạc 1). Mặc dù theo truyền thống được phân loại là “không viêm”, giãn giác mạc có thể liên quan đến viêm trực tiếp hoặc gián tiếp trong cơ chế bệnh sinh và tiến triển 1).
Các bệnh mô liên kết có bất thường collagen và tăng đàn hồi, như hội chứng Ehlers-Danlos, tạo xương bất toàn, loạn sản khớp háng bẩm sinh, hội chứng móng-xương bánh chè, và giả u vàng đàn hồi, có liên quan đến giác mạc hình chóp 1). Giãn giác mạc được cho là biểu hiện khi bệnh nhân có yếu tố di truyền chịu các kích thích môi trường thứ cấp như dụi mắt hoặc mỏng đi do phẫu thuật khúc xạ 1).
Năm 2025, hướng dẫn đầu tiên dành riêng cho Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx / SMILE) tuân theo quy trình của WHO đã được công bố 2). Khuyến nghị RST ≥ 280 μm và chỉ số LT ≤ 28%, và RST < 250 μm không được chấp nhận ngay cả khi xem xét sai số đo lường 2). Nắp siêu mỏng có độ dày < 100 μm không được khuyến nghị 2). Đã được chứng minh rằng đánh giá cơ sinh học có thể bổ sung cho những hạn chế của địa hình và RST 2).
Xét nghiệm DNA đánh giá nguy cơ giãn giác mạc của Avellino Labs đã được FDA phê duyệt vào năm 2021. Dự kiến sẽ là công cụ sàng lọc cho các ứng viên phẫu thuật khúc xạ có nguy cơ cao, nhưng cần xác nhận thêm để thiết lập tính hữu ích lâm sàng và phạm vi áp dụng.
Đã rõ ràng rằng chụp bản đồ giác mạc hoặc RST đơn thuần không đạt độ nhạy trên 70% trong dự đoán giãn mỏng sau phẫu thuật 2). Đánh giá đa phương thức tích hợp hình dạng bề mặt trước và sau giác mạc, đo độ dày giác mạc, độ dày biểu mô và cơ sinh học, cùng với phát triển sàng lọc tự động bằng trí tuệ nhân tạo, là hướng đi trong tương lai.
Kiểm tra giá trị BAD-D trên chụp cắt lớp Scheimpflug và đánh giá sự hiện diện của độ cao phía sau. Cũng quan trọng là kiểm tra xem có “hình bánh rán” (mỏng trung tâm kèm dày ngoại vi) trên bản đồ độ dày biểu mô hay không. CBI > 0,5 và TBI > 0,29 là tiêu chí nghi ngờ giãn mỏng cơ sinh học. Hỏi thêm về tiền sử gia đình bị giác mạc hình nón, dị ứng và thói quen dụi mắt.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
