Keratorefraktif cerrahi sonrası kornea ektazisi (post-keratorefraktif ektazi), LASIK, PRK ve SMILE’ın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Kornea stromasının ilerleyici ve eksantrik incelmesi ile ön ve arka yüzeylerde dikleşme ile karakterizedir. Geri dönüşümsüzdür ve hem çıplak göz görme keskinliğini hem de gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğini belirgin şekilde azaltır.
Postoperatif ektazinin genel prevalansı %0.02 ila %0.6 arasında bildirilmiştir. Cerrahi türüne göre insidans LASIK için 100.000 gözde 90, PRK için 20 ve SMILE için 11’dir ve LASIK insidansı PRK’nın yaklaşık 4.5 katıdır 1). Bununla birlikte, SMILE için onay sonrası takip süresi kısadır ve bu oran eksik tahmin edilmiş olabilir 1).
Kornea ektazisinin yetersiz kornea kalınlığı, mevcut subklinik keratokonusun kötüleşmesi ve genetik olarak belirlenmiş ektazinin cerrahi sonrası ortaya çıkması nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir 1). Risk faktörleri tanımlanmış vakalarda bile, bilinen hiçbir faktöre sahip olmayan bireylerde ektazi geliştiği bildirilmiştir, özellikle genç yaşlarda.
Refraktif cerrahi adaylarının %6’sına kadarında bir tür subklinik ektatik hastalık olduğu tahmin edilmektedir, bu nedenle ameliyat öncesi taramanın doğruluğunun artırılması esastır.
Hastalar ameliyattan aylar ila yıllar sonra ilerleyici miyopi veya astigmatizma fark eder. Erken dönemde gözlük veya kontakt lensle düzeltilebilir, ancak ilerledikçe düzensiz astigmatizma nedeniyle düzeltilmiş görme de azalır. Yüksek dereceli aberasyonlarda, özellikle dikey koma aberasyonunda artış, nokta ışık kaynaklarının aşağıya doğru kuyruklu görünmesine neden olur.
Kornea topografi haritasında lokal dikleşme ve desen asimetrisi görülür1). Aşağıdaki bulgular tanıya dayanak oluşturur.
Yarık lamba mikroskopisinde keratokonusa benzer bulgular görülür. Fleischer halkası (konus tabanında epitel içi demir birikimi), Vogt çizgileri (Descemet membranı kırışıklıkları), kornea apeksinde skar ve belirgin kornea sinirleri karakteristiktir1). İlerlemiş vakalarda Descemet membranı rüptürüne bağlı akut kornea ödemi oluşabilir.
Ektaziye eşlik eden korneanın biyomekanik zayıflığı ve incelmesi nedeniyle, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile göz içi basıncı gerçek değerinden daha düşük ölçülür1).
Postoperatif ektazilerin yaklaşık %30’u ilk yıl içinde, %70’i ise ilk iki yıl içinde tespit edilir, ancak birkaç yıl sonra da ortaya çıkabilir2). Özellikle gençlerde ilerleme daha hızlıdır ve uzun süreli takip önemlidir.
Kornea ektazisinin patogenezinde genetik, biyokimyasal ve biyomekanik faktörler rol oynar1). Refraktif cerrahideki spesifik risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.
Kornea Parametreleri
Anormal kornea topografi görüntüsü: Gizli keratokonus dahil
Düşük ameliyat öncesi kornea kalınlığı: 500 mikrometrenin altı
Düşük rezidüel stromal yatak (RST): 280 mikrometrenin altı2)
Yüksek LT indeksi: Maksimum ablasyon kalınlığının CCT’ye oranı %28’in üzerinde2)
Yüksek PTA: Doku değişim yüzdesi %40’ın üzerinde
Hasta Faktörleri
Genç yaş: 34 yaş altı. 18 yaş ve altında %77 oranında ilerleme görülür3)
Yüksek miyopi: Sferik eşdeğer 8 D üzeri
Keratoconus öyküsü veya aile öyküsü
Göz ovuşturma alışkanlığı1)
Atopik hastalık birlikteliği1)
Önerilen risk skorlama sisteminde, aşağıdaki 5 faktörün her birine 0-4 puan atanarak genel bir değerlendirme yapılır1).
| Faktör | Yüksek risk kriteri |
|---|---|
| Korneal topografi görüntüsü | Anormal patern |
| RST kalınlığı | Düşük |
| Yaş | Genç |
| Kornea kalınlığı | Düşük |
| Miyopi derecesi | Yüksek |
Lojistik regresyon analizinde en önemli prediktörün ‘anormal korneal topografi paterni’ olduğu bulunmuştur. Ancak bu skorlamanın klinik yararlılığı tartışmalıdır.
PTA = (Flep kalınlığı + Ablasyon derinliği) / Santral kornea kalınlığı olarak hesaplanır. PTA ≥ %40, topografisi normal olan gözlerde bile ektazi gelişimi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Ancak SMILE/KLEx’te kapağın yapısal bütünlüğü koruması nedeniyle LASIK ile aynı PTA eşiğinin uygulanıp uygulanamayacağı tartışmalıdır 2). Kapak kalınlığı %40’ın üzerindeki PTA hesaplamasına dahil edildiğinde tüm gözlerin %31,9’u bu aralığa girer, ancak 3 yıldan uzun takipte postoperatif ektazi gözlenmemiştir 2).
Kornea topografisi veya RST tek başına postoperatif ektaziyi öngörmede %70’in üzerinde duyarlılığa sahip değildir 2). Multimodal verilerle kapsamlı değerlendirme gereklidir 2).
Biyomekanik olarak ektazi şüphesi kriterleri olarak CBI (Corvis Biyomekanik İndeksi) > 0,5 ve TBI (Tomografik ve Biyomekanik İndeks) > 0,29 önerilmiştir 2).
Down sendromu, bağ dokusu hastalıkları (Ehlers-Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta vb.), obstrüktif uyku apnesi, yüksek BMI ve gevşek göz kapağı sendromu (floppy eyelid syndrome) da risk faktörleri olarak bildirilmiştir 1).
Göz ovuşturma alışkanlığı, ilerleme ile ilişkisi kanıtlanmış tek yaşam tarzı faktörüdür ve tüm hastalara davranış değişikliği önerilir 1).
Plasido disk tabanlı kornea topografisi, kornea ön yüzeyini görüntüler. Kornea yüzeyinin yalnızca yaklaşık %60’ını değerlendirebilir ve periferik veri eksikliği nedeniyle pelusid marjinal dejenerasyonun saptanmasında sınırlıdır 1).
Scheimpflug kamera (Pentacam gibi) veya slit-scan tomografi, korneanın üç boyutlu değerlendirmesini (ön ve arka yüzeyler + tüm kornea kalınlık haritası) sağlar 1). Keratokonus, gizli keratokonus ve postoperatif ektazi için tanı kriterlerini genişletmiş olup, refraktif cerrahi adaylarının uygun taraması için vazgeçilmez kabul edilir 1).
Belin-Ambrósio Gelişmiş Ektazi Gösterimi (BAD): Pentacam’da kullanılabilen, 9 parametreyi analiz ederek ‘D değeri (BAD-D)’ hesaplayan bir yazılımdır 1). BAD-D > 1.65 ektazi şüphesi eşiğidir 2). Ön kabarıklık, arka kabarıklık ve pakimetrik verileri birleştiren çok değişkenli bir indekstir ve gizli keratokonus saptanmasında faydalıdır 1).
Keratokonusta, stromanın inceldiği bölgede epitel kompansatuvar olarak yeniden şekillenir ve santral epitel incelmesi ile çevresel epitel kalınlaşmasından oluşan ‘donut paterni’ gösterir 1). Yüksek çözünürlüklü AS-OCT veya yüksek frekanslı ultrason ile doğru şekilde haritalanabilir 1).
Kornea, açı, ön kamara ve ön lensin yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntülerini sağlar 1). Pakimetri haritalaması mümkündür ve keratokonus tespiti için yazılımlar da mevcuttur 1).
2015 uluslararası konsensusuna göre, “ektazinin ilerlemesi”, aşağıdaki parametrelerden en az ikisinde ölçüm gürültüsünü aşan tutarlı değişiklikler olarak tanımlanmıştır.
Genç hastalarda (18 yaş altı) %77’sinde tomografik ilerleme bildirilmiştir3); bu nedenle muayene aralıklarının kısaltılması ve mümkünse aynı cihazla seri değerlendirme yapılması önerilir.
| Parametre | İlerleme eşiği |
|---|---|
| KMAX | ≥ +1.20 D3) |
| Arka yükseklik | ≥ +24.3 μm3) |
| En ince kornea kalınlığı | ≥ −30.5 μm3) |
Yalnızca kornea topografisi (Plasido disk) yeterli değildir. Scheimpflug tomografi (Pentacam vb.) ile ön ve arka yüzeylerin ve kornea kalınlığının üç boyutlu değerlendirilmesi zorunludur. Ayrıca BAD-D değerinin hesaplanması, AS-OCT ile epitel kalınlık haritalaması ve kornea biyomekaniği ölçümü (Corvis ST vb.) ile kombine kapsamlı değerlendirme önerilir.
Ektazi doğrulandığında tedavi stratejisi iki ana sütuna dayanır: ilerlemeyi durdurmak ve görme düzeltmesi.
Korneal Çapraz Bağlama (CXL): Doğrulanmış kornea ektazisinde ilk basamak tedavi olarak önerilir1)2). Riboflavin ve ultraviyole ışınları kullanılarak kornea kolajen çapraz bağları güçlendirilir ve korneanın yapısal stabilizasyonu sağlanır. Standart, hızlandırılmış ve cep yöntemleri mevcuttur2). İlerleme riski yüksek olan hastalarda (örneğin ergenlik öncesi), daha fazla görme kaybı beklenmeden erken CXL düşünülmesi önerilir1).
Görme Düzeltmesi: Gözlük veya kontakt lensler çoğu hastanın tedavisinin temelini oluşturur1). Hafif vakalarda yumuşak kontakt lensler yeterli olabilir, ancak düzensiz astigmatizma şiddetliyse sert kontakt lensler reçete edilir. Merkezleme ve hareketin iyi olduğu bir uyum önemlidir; küresel lensler mümkün değilse çok eğrili lensler de seçilebilir.
Topografi Kılavuzlu PRK + CXL: İlerlemiş ektazide korneal düzensiz astigmatizmayı azaltmak ve aynı anda yapısal stabilizasyon sağlamak için kullanılan bir yaklaşımdır. Athens protokolü (Kanellopoulos) ve LYRA/San Diego protokolü (Motwani) gibi planlama yöntemleri rapor edilmiştir4). Motwani ve arkadaşlarının vakalarında, LYRA/San Diego protokolü ile çıplak görme keskinliği 20/20’ye ve yüksek dereceli aberasyonlar (HOA RMS) 1.642’den 0.920’ye iyileşmiştir4). Ancak kanıtlar hala sınırlıdır ve RSB > 350 μm, maksimum ablasyon derinliği 50-60 μm ve CXL ile eşzamanlı uygulama önerilir4).
Elektron mikroskobu çalışmaları Bowman tabakasında zikzak deseninde yırtıklar olduğunu göstermektedir. Epitel tabakası Bowman tabakasına doğru arkaya uzanır ve kolajen epitel tabakasına doğru öne uzanır. Bowman tabakasının bu parçalanması keratokonusunkine benzer ve ektaziye yol açan erken bir değişiklik olarak kabul edilir.
Önerilen patofizyolojik modelde, ektazinin özü, birincil kollajen lif yetmezliği değil, excimer lazerin neden olduğu yıkım sonucu oluşan interlamellar kayma (interlamellar slippage) ve bunu takip eden lifler arası biyomekanik kaymadır 2). LASIK sonrası ektazi varlığından bağımsız olarak, RST 280 μm’nin altına düştüğünde korneanın biyomekanik stabilitesi hızla bozulur 2) ve LT indeksi %28’i aştığında CH ve CRF’deki değişim oranı belirgin şekilde artar 2).
Kornea ektazisinin etiyolojisinde enzim aktivite anormallikleri ve oksidatif stres rol oynar 1). Keratokonuslu kornealarda matriks metalloproteinazlarında (MMP) artış ve TIMP (doku metalloproteinaz inhibitörü) azalışı görülür ve matriks yıkımı ilerler 1). Gözyaşında IL-6, TNF-α ve müköz pemfigoid-9 gibi inflamatuar mediatörler artar ve keratosit apoptozunu teşvik eder 1). Geleneksel olarak “noninflamatuar” olarak sınıflandırılan kornea ektazisinde, inflamasyonun doğrudan veya dolaylı olarak patogenez ve ilerlemede rolü olabilir 1).
Ehlers-Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta, konjenital kalça displazisi, tırnak-patella sendromu ve elastik psödoksantoma gibi kollajen anormalliği ve aşırı elastikiyet içeren bağ dokusu hastalıkları keratokonus ile ilişkilidir 1). Genetik yatkınlığı olan hastaların göz ovuşturma gibi çevresel ikincil uyaranlara veya refraktif cerrahiye bağlı iyatrojenik incelmeye maruz kalmasıyla ektazinin ortaya çıktığı düşünülmektedir 1).
2025 yılında, WHO kılavuz geliştirme prosedürlerine uygun olarak hazırlanan ilk Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx / SMILE ailesi) kılavuzu yayınlandı 2). RST ≥ 280 μm ve LT indeksi ≤ %28 önerildi ve RST < 250 μm’nin ölçüm hatası dikkate alınsa bile kabul edilemez olduğu belirtildi 2). 100 μm’den daha ince kapaklar önerilmemektedir 2). Biyomekanik değerlendirmenin topografi ve RST’nin sınırlamalarını tamamlayabileceği gösterildi 2).
Avellino Labs tarafından geliştirilen kornea ektazisi riskine yönelik DNA testi 2021 yılında FDA onayı aldı. Refraktif cerrahi için yüksek riskli adayların taranmasında umut verici bir araç olmakla birlikte, klinik kullanışlılık ve uygulama kapsamının belirlenmesi için daha fazla doğrulama gereklidir.
Kornea topografisi veya RST’nin tek başına postoperatif ektazi tahmininde %70’in üzerinde duyarlılığa sahip olmadığı gösterilmiştir 2). Kornea ön-arka yüzey şekli, pakimetri, epitel kalınlığı ve biyomekaniği entegre eden multimodal değerlendirme ve yapay zeka ile otomatik taramanın geliştirilmesi gelecekteki yönelimdir.
Scheimpflug tomografisi ile BAD-D değerini kontrol edin ve arka yüzey çıkıntısını değerlendirin. Epitel kalınlık haritalamasında merkezi incelme ve çevresel kalınlaşma ile karakterize ‘donut paterni’ olup olmadığını kontrol etmek de önemlidir. CBI > 0,5 ve TBI > 0,29 biyomekanik ektazi şüphesi kriterleridir. Keratokonus aile öyküsü, atopi ve göz ovuşturma alışkanlığı da sorgulanmalıdır.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
