İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Oküloplastik

Floppy Göz Kapağı Sendromu

1. Floppy eyelid sendromu nedir?

Section titled “1. Floppy eyelid sendromu nedir?”

Floppy eyelid sendromu (FES: Floppy Eyelid Syndrome), ilk kez 1981’de Culbertson ve Ostler tarafından 11 orta yaşlı obez erkekte bildirilen bir hastalıktır 1). Üst göz kapağı tarsal plağının ince ve yumuşak (lastiksi) olması, kolayca ters dönmesi (yukarı çekme ile kolay eversiyon) ve kronik papiller konjonktivit ile karakterizedir 1).

FES’in tanımı «göz kapağı hiperlaksisitesi ve reaktif palpebral konjonktivit kombinasyonu» olarak yapılır 2). Göz kapağı gevşekliği, tarsal plağın intrinsik bağ dokusu yeniden şekillenmesinden kaynaklanır ve yaşlanmaya bağlı cilt gevşekliği (dermatochalasis), pitozis ve blefarokalaziden farklı bir patofizyolojiye sahiptir 2).

FES ile ilişkili benzer kavramlar aşağıda özetlenmiştir2).

TerimTanım
FES (tipik örnek)Obezite/OSA ile ilişkili, papiller konjonktivit mevcut, orta yaşlı erkeklerde sık
Gevşek göz kapağı sendromu (LES)Yaş, cinsiyet ve BMI’den bağımsız göz kapağı gevşekliği + konjonktival reaksiyon
Gevşek göz kapağı durumuKonjonktival bulgu olmaksızın göz kapağı gevşekliği
Q FES ve gevşek göz kapağı sendromu arasındaki fark nedir?
A

FES, obezite ve obstrüktif uyku apnesi (OSA) ile güçlü ilişkisi olan ve papiller konjonktivit ile seyreden klasik bir alt gruptur. Gevşek göz kapağı sendromu (LES) daha geniş bir kavram olup, yaş, cinsiyet ve BMI’den bağımsız göz kapağı gevşekliği ve konjonktival reaktif değişiklikleri içerir. Klinik olarak ikisi sıklıkla örtüşür ve henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”

Subjektif belirtiler

Section titled “Subjektif belirtiler”

Başlıca şikayetler yabancı cisim hissi, sulanma, kuruluk, mukuslu akıntı, kızarıklık, ışığa hassasiyet, göz kapağı şişliği ve görme azalmasıdır2,3). Belirtiler sabah uyanınca en şiddetlidir; bu, uyku sırasında gevşek göz kapağının yastık vb. ile dönerek kornea ve konjonktivanın mekanik uyarıma maruz kalmasını yansıtır1,2). Etkilenen taraf, tercih edilen uyku tarafı (preferred sleeping side) ile uyumlu olma eğilimindedir1).

Q FES belirtileri neden sabahları daha şiddetlidir?
A

Bunun nedeni, uyku sırasında gevşemiş üst göz kapağının yastık gibi bir temasla dönmesi ve kornea ile konjonktivanın doğrudan mekanik uyarıma maruz kalmasıdır. Tercih edilen uyuma tarafı ile etkilenen tarafın uyumlu olması bu mekanizmadan kaynaklanır.

Yarık Lamba Bulguları

Section titled “Yarık Lamba Bulguları”

Yarık lamba muayenesindeki ana bulgular aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

BulgularÖzellikler
Papiller konjonktivitÜst göz kapağı konjonktivasında sık görülür, FES’in tanımlayıcı bulgusu
Noktasal yüzeyel keratopatiEn yaygın kornea bulgusu, yaygın
Kornea skarı ve neovaskülarizasyonŞiddetli vakalarda görülür
Kirpik pitozu (lash ptosis)Elastin azalmasına bağlı bulgu
Meibomian bez disfonksiyonu (MGD)Lipid üretiminde azalma ve kanal genişlemesi

Üst göz kapağı konjonktivasının papiller konjonktiviti FES’in en karakteristik bulgusudur 1). Kornea ile ilgili olarak punktat yüzeyel keratopati, kornea skarı ve keratokonus gibi çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir 2,11).

Gözyaşı Dinamiği

Section titled “Gözyaşı Dinamiği”

Gözyaşı buharlaşma hızında artış, gözyaşı klirensinde gecikme, gözyaşında MMP-9 yüksekliği ve lipid içeriğinde azalma görülür 2). Blefarit ve MGD birlikteliği de yüksek oranda görülür 8,9).

3. Epidemiyoloji

Section titled “3. Epidemiyoloji”

Erişkinlerde prevalans %3.8-15.8 olarak bildirilmiştir 2). Tanı gecikmesinin medyanı ilk başvurudan 17 aydır 4) ve birçok vaka tanı konulmamış kronik oküler yüzey inflamasyonu olarak seyreder.

Ortalama başlangıç yaşı 45-55’tir ancak çocuklarda da bildirilmiştir 1,2). İlk raporda sadece erkeklerde tanımlanmış olsa da vakaların %25-37’si kadındır 2). 45-69 yaş arası 4737 kişiyi kapsayan popülasyon bazlı bir çalışmada prevalans erkeklerde %6.7, kadınlarda %14.6 olarak bildirilmiş ve kadınlarda daha yüksek sıklık rapor edilmiştir 12).

BMI ile pozitif korelasyonu destekleyen ve reddeden raporlar bir arada bulunmaktadır 2,4) ve sigara ile ilişki olumsuzdur 4).

Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) ile İlişki

Section titled “Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) ile İlişki”

OSA, FES ile en güçlü ilişkili sistemik hastalıktır.

  • FES hastalarında OSA prevalansı: %100’e kadar 7)
  • OSA hastalarında FES prevalansı: %4.5-18 6,7)
  • 600’den fazla kişinin verilerinde FES/OSA birlikteliği için düzeltilmemiş havuzlanmış OR: 4.1 2)

Chambe ve ark.‘nın prospektif çalışması (127 kişi) FES hastalarında OSA’nın yüksek oranda olduğunu doğrulamıştır 5) ve Muniesa ve ark. da FES ile OSA arasında bağımsız bir ilişki bildirmiştir 6).

4. İlişkili Hastalıklar ve Komplikasyonlar

Section titled “4. İlişkili Hastalıklar ve Komplikasyonlar”

Oküler Komplikasyonlar

Section titled “Oküler Komplikasyonlar”

Keratoconus en iyi bilinen oküler komplikasyondur. 1982’de ilk kez bildirilmesinden bu yana, Culbertson & Tseng FES’te keratokonus dahil kornea komplikasyonlarının görüldüğünü rapor etmiştir11). Keratokonus, hastanın tercih ettiği uyku tarafıyla aynı tarafta daha sık görülür11) ve her iki hastalıkta da oksitalan liflerinde anormal artış olduğu gösterilmiştir10). Gözyaşında MMP-9 yüksekliği de hem FES hem de keratokonusta saptanmıştır8).

Glokom ile ilişki açısından, FES hastalarında BMI düzeltmesi sonrası bile glokom prevalansı yüksektir2) ve FES, OSA popülasyonunda glokom taraması için bir araç olabilir2).

Diğer komplikasyonlar arasında spontan glob lüksasyonu2) ve blefarokalazis bildirilmiştir2).

Sistemik komplikasyonlar

Section titled “Sistemik komplikasyonlar”

Obstrüktif uyku apnesi (OSA)

En önemli ilişkili hastalık. FES hastalarının %100’e varan oranında OSA görülür7).

Tarama: Tüm FES hastalarında Epworth Uykululuk Ölçeği değerlendirmesi ve OSA sorgulaması yapılır. Skor >10 veya semptom varlığında PSG (gece polisomnografisi) düşünülür2).

Obezite ile ilişkili sistemik hastalıklar

Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı ve diyabet ile ilişki bildirilmiştir3,4).

Diğer: Gastroözofageal reflü, astım, kronik böbrek yetmezliği, hiperkolesterolemi ve şizofreni birlikteliği de kaydedilmiştir4).

Kalıtsal bağ dokusu hastalıkları

Ehlers-Danlos sendromu (COL5A1/COL5A2 mutasyonu) ile ilişki bildirilmiştir2).

Diğer: Pakidermoperiostoz ve kutis laksada FES birlikteliği de rapor edilmiştir2).

Q FES hastalarında OSA taraması gerekli midir?
A

FES hastalarının %100’e varan oranında OSA bildirildiğinden, tüm hastalarda tarama önerilir. Horlama, gündüz uykululuk ve gece uyanmaları sorgulanır ve Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS skoru) değerlendirilir. Skor >10 veya semptom şüphesi varsa gece polisomnografisi (PSG) düşünülür.

5. Patofizyoloji

Section titled “5. Patofizyoloji”

Doku Patolojisi

Section titled “Doku Patolojisi”

Tarsus değişiklikleri bu hastalığın temel lezyonudur. Elastin miktarında azalma (Netland ve ark. 1994 ilk rapor)9), oksitalan ve elaunin liflerinde artış ve toplam elastin içeriğinde azalma gözlenir8,9,10). MMP-7 ve MMP-9 konjonktiva epiteli, tarsus stroması ve damar duvarında artar ve inflamasyon olmayan bölgelerde bile tespit edilir8). Kollajen değişiklikleri başlangıçta normal kabul edilmiş ancak Ezra ve ark. tip I ve III kollajenin immün boyanmasında artış bildirmiştir10).

Meibomian bezlerinde lipid üretiminde azalma, kanal genişlemesi, tıkanma ve granülom oluşumu görülür8,9). FES kaynaklı fibroblastlar yüksek intrinsik kasılma gücüne sahiptir ve dış strese karşı eşik değerleri yükselmiştir2).

Konjonktivada nötrofil infiltrasyonu, goblet hücre azalması, keratinizasyon ve müsin sızıntısı gözlenir1,8).

Korneada korneal histerezis (CH) azalır ve elastik deformasyon yeteneğindeki düşüş nedeniyle keratokonus ve glokom riski artar2).

Etiyolojik Hipotezler

Section titled “Etiyolojik Hipotezler”

Mekanik hipotez (Culbertson & Ostler 1981): Uyku sırasında göz kapağının dönmesi fiziksel tahrişe yol açar ve inflamasyon ile tarsus yeniden şekillenmesini ilerletir1). Tendon ve ligamanlara benzer şekilde, mekanik yükleme ECM proteinleri ve MMP’lerin turnover’ını artırır2).

İskemi-reperfüzyon hipotezi (Culbertson & Tseng 1994): Yan veya yüzüstü pozisyonda lokal iskemi ve reperfüzyon sırasında MMP-2 artışı ve oksidatif stres bağ dokusunu bozar11). OSA’da aralıklı sistemik hipoksi MMP-9 ve leptini artırarak elastik lif yıkımını hızlandırır2,8).

Leptin hipotezi: Hiperleptinemi, doza bağımlı olarak MMP-9 ekspresyonunu artırır ve hem FES hem de OSA patogenezinde rol oynar2).

Genetik yatkınlık: Ehlers-Danlos sendromunda (tip V kollajen sentez anomalisi) FES birlikteliği görülmesi genetik zeminin rolünü düşündürmektedir2).

İnflamasyon hipotezi: MGD, otoimmün hastalıklar ve rozasea birlikteliği inflamatuar yolların katılımını düşündürür, ancak tarsus stromasında inflamatuar hücre infiltrasyonu azdır10).

6. Tanı ve Test Yöntemleri

Section titled “6. Tanı ve Test Yöntemleri”

Klinik Tanı

Section titled “Klinik Tanı”

FES klinik bir tanıdır ve spesifik bir test belirteci yoktur2). Göz kapağı eversiyon testi en önemli tanısal manevradır. Üst göz kapağı yukarı ve dışa çekilir, hastaya aşağı bakması söylenir ve kolay eversiyon ile papiller konjonktivit varlığında FES klinik olarak tanınır2).

Tüm hastalarda yarık lamba muayenesi, göz içi basıncı ölçümü, görme keskinliği, floresein boyama ve gözyaşı testleri (BUT, Schirmer, InflammaDry) yapılır 2). Keratokonus şüphesi varsa retinoskopi ve kornea topografisi yapılır 2).

Göz kapağı gevşekliğinin kantitatif değerlendirmesi

Section titled “Göz kapağı gevşekliğinin kantitatif değerlendirmesi”

Yatay göz kapağı traksiyon mesafesi

Üst kapak >5 mm, alt kapak >6 mm gevşeklik olarak kabul edilir 2).

Fox ve ark. derecelendirmesi: <6 mm=Grade0 / 6-8 mm=Grade1 / 9-11 mm=Grade2 / 12-15 mm=Grade3 / >15 mm=Grade4 2).

Dikey göz kapağı kaldırma mesafesi

Dinlenme pozisyonu ile maksimum kaldırma arasındaki farkın 15-25 mm olması FES’i güçlü bir şekilde düşündürür (McNab) 7).

Sredkova’nın raporunda >11 mm kesme noktası olarak kullanılmıştır 2).

Anterior göz kapağı traksiyon mesafesi karşılaştırmasında, asemptomatik gözlerde ortalama 11.72 mm’ye karşı semptomatik gözlerde ortalama 17.09 mm anlamlı derecede yüksektir 2).

Şiddet sınıflandırması

Section titled “Şiddet sınıflandırması”
Sınıflandırma (kaynak)Grade 0Grade 1Grade 2Grade 3
Chambe et al.5)NormalAsemptomatik üst göz kapağı gevşekliğiPapiller konjonktivit + gevşeklikGrade2 + horizontal çekmede inversiyon
Üst göz kapağı kaldırma manevrası2)Konjonktiva açığa çıkmamışKonjonktivanın 1/3’ünden azı açık (hafif)1/3 ila 1/2’si açık (orta)1/2’den fazlası açık (şiddetli)
Q FES tanısı için hangi testler gereklidir?
A

FES, spesifik belirteci olmayan klinik bir tanıdır. Temel olarak üst göz kapağı eversiyon testi ve papiller konjonktivit doğrulaması yapılır; horizontal çekme mesafesinin >5 mm olması gevşeklik için bir kılavuzdur. Tüm vakalarda yarık lamba, floresein boyama ve gözyaşı testi yapılır. Ayrıca OSA değerlendirmesi için Epworth Uykululuk Ölçeği sorgulanır ve skor >10 ise PSG düşünülür.

7. Ayırıcı Tanı

Section titled “7. Ayırıcı Tanı”

FES ile klinik olarak karıştırılabilen hastalıklar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

HastalıkFES’ten farkı
Dermatochalasis (cilt gevşekliği)Cilt gevşekliğidir, tarsus (göz kapağı plağı) normaldir. Göz kapağı eversiyon testinde gevşeklik yoktur.
Pitoz (göz kapağı düşüklüğü)Levator aponevroz bozukluğuna bağlı MRD1 düşüşü baskındır. Tarsus esnekliği korunur.
BlefarokalazisGenç yaşta başlar. Tekrarlayan göz kapağı ödemi öyküsü vardır ve sekonder gevşekliğe yol açar.
Üst limbal keratokonjonktivit (SLK)Üst limbusta floresein boyanması pozitiftir. Göz kapağı gevşekliği eşlik etmez.
Alerjik konjonktivitPapiller değişiklikler vardır. Ayrıntılı öykü (mevsimsel, alerjen) ve eversiyon testi ile ayırt edilir.

Dermatochalasis cilt gevşekliğidir ve tarsus normal olduğu için göz kapağı eversiyon testi ile kolayca ayırt edilebilir. Pitoz, MRD1 düşüşü ve levator aponevroz anormalliği ile karakterizedir ve FES’teki papiller konjonktivit ve tarsus gevşekliğinden farklı bir patofizyolojiye sahiptir.

8. Tedavi Yöntemleri

Section titled “8. Tedavi Yöntemleri”

Konservatif Tedavi (Birinci Seçenek)

Section titled “Konservatif Tedavi (Birinci Seçenek)”

Konservatif tedavi FES’te birinci seçenektir ve aşağıdaki yöntemlerin kombinasyonu ile uygulanır1,2).

  • Sık suni gözyaşı damlatılması (aggressive lubrication)2)
  • Yatmadan önce göz merhemi uygulaması 2)
  • Gece göz kalkanı (eye shield) veya göz kapağı bantlaması: Uyku sırasında göz kapağının dönmesini fiziksel olarak önler 1,2)
  • Uyku pozisyonu eğitimi: Etkilenen tarafa yatmamak, sırtüstü yatış önerilir 1)
  • Kısa süreli antiinflamatuar göz damlası (steroidli damla vb.): Göz yüzeyinde belirgin inflamasyon varsa kullanılır 2)
  • Kilo verme danışmanlığı: Obezite eşlik ediyorsa 3)

CPAP Tedavisi (OSA birlikteliği olan vakalar)

Section titled “CPAP Tedavisi (OSA birlikteliği olan vakalar)”

FES’e OSA eşlik ettiğinde, CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) tedavisi FES semptomlarına karşı da etkilidir 2,15). Vaka raporlarında 4 gün ila 4 yıl süreyle CPAP kullanımı ile göz semptom ve bulgularında tam remisyon bildirilmiştir 2).

Acar ve ark. (2014) tarafından yapılan prospektif çalışmada, orta-ağır OSA hastalarına 18 ay CPAP uygulanması sonucunda FES evresi, OSDI, BUT, Schirmer değerleri ve korneal floresein boyanmasında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme sağlanmıştır 15). Ancak CPAP başlangıcında geçici olarak kuru göz semptomlarının kötüleşebileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir 15).

McNab, CPAP ve uvulopalatofarengoplasti kombinasyonunun FES’te papiller konjonktivit ve göz kapağı gevşekliğini iyileştirdiğini bildirmiştir 7). CPAP kullanıcılarının %21’inde (14/67 vaka) maske çevresindeki hava kaçağına bağlı göz irritasyonu görüldüğünden, maske uyumunun kontrolü önemlidir 2).

Diğer OSA tedavilerinin (mandibular ilerletme cihazı, obezite cerrahisi, üst hava yolu stimülasyonu, uvulopalatal cerrahi) FES üzerindeki etkisi henüz kanıtlanmamıştır 2).

Cerrahi Tedavi

Section titled “Cerrahi Tedavi”

Konservatif tedavi ve CPAP tedavisine yanıt vermeyen vakalar cerrahi endikasyonu oluşturur 2).

Lateral tarsal strip (LTS) yöntemi

Section titled “Lateral tarsal strip (LTS) yöntemi”

Bu teknik, lateral kantotomi sonrası arka laminadan bir tarsal şerit oluşturulması ve lateral orbital kenardaki periosta ( ± periost flebi) dikilmesidir 2). Burkat & Lemke (2005), non-OSA FES’li 70 hastada (toplam 4 göz kapağı) LTS uygulamış ve %91’inde semptom iyileşmesi, %97.5’inde uzun dönem stabil fiksasyon bildirmiştir 13). Skar lateral kantus oluğunda gizlenir ve kozmetik olarak iyidir 2).

Tam kat kama eksizyonu (Full-thickness wedge excision: FTWE)

Section titled “Tam kat kama eksizyonu (Full-thickness wedge excision: FTWE)”

Bu teknik, göz kapağının lateral üçte birine vertikal bir insizyon yapılması, beşgen şeklinde tam kat eksizyon ve ardından katmanlı dikilmesidir 2). İmpresyon sitolojisi ile %91’inde (20/22 hasta) goblet hücre sayısı ve hücre morfolojisinde iyileşme doğrulanmıştır 2) ve sekonder pitoz düzelmesi (ortalama MRD’de 1.3 mm artış) da bildirilmiştir 2). Ancak vertikal skar riski vardır ve 3 mm’den büyük defektlerde modifikasyon gerekir 2).

Uzun dönem sonuçların karşılaştırılması

Section titled “Uzun dönem sonuçların karşılaştırılması”

Ezra ve ark. (2010) tarafından 101 hastada uzun süreli takipte, genel cerrahi nüks oranı %44 bulunmuştur 14). LTS ve medial/lateral kantus plikasyonu, FTWE’ye kıyasla anlamlı olarak daha iyi uzun dönem sağkalım göstermiştir 14) ve FTWE yüksek nüks oranları (%25.6-60.6) nedeniyle artık önerilmemektedir 14).

Cerrahi yöntemAvantajlarDezavantajlarNotlar
LTSKozmetik skar, %97.5 uzun dönem stabil fiksasyon 13)Sadece lateral kantus cerrahisiPeriost flebi kullanımı dikişi kolaylaştırır
FTWEGoblet hücre iyileşmesi, sekonder pitoz düzelmesiYüksek nüks oranı, vertikal skarEzra ve ark. tarafından önerilmez 14)
İç/dış kantus plikasyonuLTS ile benzer uzun dönem sonuçlar14)Lakrimal kanalikül hasarı riskiLTS ile birlikte kullanılabilir
Medial wedge eksizyonuMedial gevşekliğin baskın olduğu olgularda etkiliKozmetik skar biraz kötü18 ayda nüks olmadığı bildirilmiş

Ayrıca, otolog kulak kıkırdağı grefti ile tarsal takviye ve modifiye FTWE (kanat ucu flep yöntemi, Periman & Sires yöntemi) de rapor edilmiştir2).

Q FES için en çok önerilen cerrahi yöntem hangisidir?
A

Lateral tarsal strip (LTS) yöntemi en yüksek uzun dönem stabiliteye sahiptir ve %91 semptom iyileşmesi, %97.5 uzun dönem fiksasyon stabilitesi bildirilmiştir. Tam kat kama eksizyonu (FTWE) nüks oranı %25.6-60.6 ile yüksektir ve Ezra ve ark.‘nın uzun dönem sonuç verilerine göre günümüzde önerilmemektedir. Konservatif tedavi ve CPAP tedavisine yanıt vermeyen olgularda LTS ilk seçenek olarak düşünülür.

9. Prognoz ve takip

Section titled “9. Prognoz ve takip”

Konservatif tedavi ile düzelen olgular olsa da, tarsal gevşeklik geri dönüşümsüz bir değişiklik olduğu için kronik seyir gösterir2). Cerrahi sonrası nüks oranı yönteme göre %25.6-60.6 olarak bildirilmiştir (en yüksek FTWE) ve uzun dönem takip gereklidir14).

OSA tedavisi (özellikle uzun süreli CPAP) FES bulgularını iyileştirebilir, ancak CPAP başlangıcında geçici kötüleşme olabileceği unutulmamalıdır15). Keratokonus ve glokom için düzenli tarama önemlidir2) ve tedavi edilmemiş OSA olgularında kardiyovasküler risk artışı da göz önünde bulundurularak sistemik yönetim gereklidir2).

Takip sırasındaki ana kontrol noktaları aşağıda gösterilmiştir.

  • Göz kapağı gevşekliğinin ilerlemesi (everziyon testinin düzenli değerlendirmesi)
  • Kornea bulgularının (floresein boyama) iyileşmesi/kötüleşmesi
  • Keratakonusun ilerlemesi (korneal topografi analizi)
  • Göz içi basıncı ve optik sinir değişiklikleri (glokom taraması)
  • OSA tedavisinin devamı ve CPAP kullanım durumunun kontrolü

10. Kaynaklar

Section titled “10. Kaynaklar”

  1. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.

  2. Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.

  3. Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.

  4. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.

  5. Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.

  6. Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.

  7. McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.

  8. Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.

  9. Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.

  10. Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.

  11. Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.

  12. Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.

  13. Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.

  14. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.

  15. Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.