Kornea ektazisi, korneanın ilerleyici şekilde dikleşmesi ve incelmesiyle karakterize multifaktöriyel bir durumdur. En yaygın kornea ektazisi keratokonustur, ancak LASIK, PRK, radyal keratotomi ve SMILE gibi eksimer lazer cerrahileri sonrasında da ortaya çıkabilir.
Kornea ektazisi ilerledikçe miyopi ve düzensiz astigmatizmaya neden olur. Kornea kırma gücü dar bir alanda büyük ölçüde değiştiğinden, göz içi lens gücü hesaplaması normal gözlere kıyasla belirgin şekilde zorlaşır 1). Başlıca iki neden şunlardır:
Standart göz içi lens hesaplama formülleri kullanıldığında, keratokonuslu gözlerde ameliyat sonrası hipermetropi (hyperopic surprise) eğilimi vardır. Bu nedenle keratokonusa özel formüllerin kullanılması önerilir 1).
Kornea ektazisi olsa bile katarakt ameliyatı yapılabilir. Ancak göz içi lens gücü hesaplamasının doğruluğu azaldığından, özel formüller ve kornea tomografisi ile detaylı inceleme gerekir 1). Ameliyat öncesinde kornea stabilitesinin doğrulanması şarttır.
Kornea ektazisine bağlı görsel belirtiler şunlardır:
Kornea ektazisinin klinik bulguları kornea topografisi ve tomografisi ile değerlendirilir.
Düzeltilmiş görme keskinliği tek başına görme fonksiyonunu tam olarak değerlendiremediğinden, kornea topografisi ve tomografisini içeren kapsamlı bir değerlendirme gereklidir.
Göz içi lens gücü hesaplamasını zorlaştıran nedenler temel olarak aşağıdaki üç faktörde toplanır1).
Haigis formülü hariç 3. ve 4. nesil göz içi lens formülleri, ameliyat sonrası tahmini ön kamara derinliğini hesaplamak için kornea kırma gücünü kullanır. Korneası düzleşmiş (miyop LASIK sonrası) veya dikleşmiş (ektazi) gözlerde etkili lens pozisyonunun eksik veya fazla tahmini oluşur1).
Ektazik gözler uzun aksiyel uzunluk ve derin ön kamara eğilimindedir. Ultrason biyometrisi hatalıdır ve görsel eksen üzerinde ölçüm yapabilen optik biyometri önerilir.
Standart formüller normal kornea şeklini varsayar. Ektazik gözlerde kornea ön ve arka yüzey eğrilik oranı değişir ve K değeri hatalı olur. Ayrıca, K değerinden etkili lens pozisyonunu tahmin eden algoritma da hata üretir, bu nedenle ameliyat sonrası hipermetropi oluşma eğilimi yüksektir1).
Katarakt cerrahisi düşünülen ektazili hastalarda ilk adım sübjektif refraksiyon testidir (manifest refraksiyon). Bu sayede cerrah ve hasta ameliyat sonrası beklenen sonuç hakkında bir fikir sahibi olabilir.
Sert kontakt lens ile refraksiyon testi (hard CL over-refraksiyon), görme azalmasının nedeninin kornea mı yoksa katarakt mı olduğunu ayırt etmede faydalıdır. Sert lens ile görme düzeliyorsa neden kornealdir, düzelmiyorsa katarakttır.
Kornea kırma gücü ölçümünün doğruluğu, göz içi lens hesaplamasının başarısını belirler. Başlıca ölçüm yöntemleri aşağıda verilmiştir.
| Ölçüm Yöntemi | Ölçülen Yüzey | Özel Notlar |
|---|---|---|
| Manuel/Otomatik Keratometre | Sadece ön yüzey | Merkez 3 mm, arka yüzey tahmin edilir |
| Kornea Topografisi | Sadece ön yüzey | Eğim → yükseklik farkı hesaplanır |
| Kornea tomografisi | Ön + arka yüzey | Altın standart |
Keratokonuslu gözlerde ön kornea astigmatizması genellikle kurala ters (against-the-rule), arka kornea astigmatizması ise kurala uygun (with-the-rule) astigmatizma baskındır1). Astigmatizma değerlendirmesinde ön, arka ve toplam kornea astigmatizmasının tümünün değerlendirilmesi önerilir1). Ön kornea astigmatizması için 1.8 D kesim değeri, keratokonus ile normal gözü ayırt etmede kullanışlıdır ve duyarlılık ile özgüllüğün %90.2 olduğu bildirilmiştir1).
Aksiyel uzunluk ölçümü için optik biyometri önerilir. Yaygın cihazlar şunlardır:
Pentacam’da «Gerçek net güç haritası» (True net power map) ve «eşdeğer K değeri» kullanışlıdır. Gerçek net güç haritası, korneanın ön ve arka yüzeylerine ayrı kırılma indisleri atayarak hesaplanır. Eşdeğer K değeri, 1-7 mm arasındaki herhangi bir bölgede K değerini kontrol etmeye olanak tanır ve göz içi lens hesaplamasında kullanılacak K değerinin seçimine yardımcı olur.
Göz içi lens gücü hesaplamasının ön koşulu olarak kornea stabilitesinin doğrulanması esastır. İlerleyen bir korneada hesaplama yapmak kötü sonuçlara yol açar.
Genellikle keratokonus 50 yaşından sonra ilerlemez. Ancak pelusid marjinal kornea dejenerasyonunda ilerleme devam edebilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır1).
Özel formül (önerilen)
Barrett True-K keratokonus formülü: Kornea arka yüzey eğriliği ölçümünü kullanır. Ağır vakalarda bile iyi doğruluk gösterir1).
Kane keratokonus formülü: Yapay zeka (AI) tabanlı formül. Geleneksel formüllerden daha doğru refraktif hedef tahmini sağlar1).
EVO 2.0 (TK kullanarak): Orta dereceli keratokonusta doğruluk artmıştır1).
Geleneksel formüller
SRK/T: Geleneksel formüller arasında en iyi performansı gösterir1). Ancak özel formüllerden daha düşüktür.
Diğerleri: Hoffer Q, Holladay 1 ve 2, Haigis vb. hipermetropiye güçlü eğilim gösterir. SRK/T dışındaki geleneksel formüllerin keratokonuslu gözlerde kullanılmaması önerilir1).
Sistematik derlemede her formülün ortalama mutlak hatası şu şekilde rapor edilmiştir: Barrett Universal II 0.314D (%82.1), Haigis 0.346D (%76.1), Holladay 2 0.351D (%69.1), SRK/T 0.389D (%71.3), Hoffer Q 0.409D (%63.3), Holladay 1 0.409D (%62.0)1). Parantez içindekiler hedef refraksiyonun ±1.0D içindeki oranlardır.
K değeri 55 D ve altındaki keratokonuslu gözlerde, hafif miyopik hedef (-0.5 D ila -1.5 D) önerilir1). Bu, postoperatif hipermetropi riskini dikkate alır. Radyal keratotomi sonrası gözlerde de benzer şekilde miyopik hedef önerilir1).
Japonya klinik pratiğinde DoubleK yöntemi, ön segment OCT (Tomey) OKLIKUS ışın izleme yazılımı, IOL-Station (Nidek) Calmellin-Calossi formülü ve Haigis-L formülü faydalı kabul edilir. Amerikan Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği (ASCRS) web sitesinde ücretsiz bir göz içi lens hesaplayıcısı mevcuttur ve birden fazla formülü aynı anda karşılaştırabilir. Barrett True K formülü, 2015 güncellemesiyle hipermetropik LASIK ve radyal keratotomi sonrası göz içi lens gücü hesaplamasını da desteklemektedir.
Barrett True-K keratokonus formülü ve Kane keratokonus formülü önerilir1). Geleneksel formüller kullanılmak zorunda kalınırsa SRK/T nispeten iyi sonuçlar gösterir. Birden fazla formülle hesaplama yapıp sonuçları karşılaştırarak karar vermek tercih edilir.
Korneanın stabil olduğu olgularda düzenli astigmatizmanın düzeltilmesinde faydalıdır 1). Ancak düzensiz astigmatizmanın tam düzeltilmesi zordur ve ameliyat sonrası torik kontakt lens kullanılamaz. Sert kontakt lens kullanmayı planlayan hastalarda uygun değildir 1).
Göz içi lens gücü hesaplama hatalarının mekanizması detaylı olarak açıklanacaktır.
Göz içi lens gücü hesaplaması için gerekli üç temel ölçüm; aksiyel uzunluk, kornea kırma gücü (K değeri) ve etkili lens pozisyonudur 1). Ektazik gözlerde bunların hepsinde hata oluşabilir.
Toplam kornea kırma gücü, kornea ön ve arka yüzeylerinin kırma güçlerinin toplamı ile belirlenir. Standart keratometri veya topografi sadece kornea ön yüzeyini ölçer ve arka yüzey eğriliğini tahmin etmek için 1.3375 kırma indisi kullanır. Normal gözlerde ön ve arka yüzey eğrilik oranı sabit olduğu için bu yaklaşım geçerlidir, ancak ektazik gözlerde oran değiştiği için hataya neden olur 1).
Keratokonuslu gözlerde ön kornea astigmatizması ağırlıklı olarak against-the-rule (kurala aykırı), arka kornea astigmatizması ise ağırlıklı olarak with-the-rule (kurala uygun) şeklindedir 1). Otomatik keratometrelerin, with-the-rule astigmatizmada aşırı düzeltme, against-the-rule astigmatizmada ise düşük düzeltme yönünde bir yanlılığı olduğu bildirilmiştir.
Göz içi lens tahmin doğruluğu keratokonusun şiddetinden etkilenir 1). Orta ve daha hafif vakalarda yeni nesil formüller (EVO 2.0 TK gibi) doğruluğu artırır, ancak ilerlemiş vakalarda geleneksel formüllerin performansı nispeten düşüktür 1). İlerlemiş vakalarda Barrett True-K ve Kane keratoconus formüllerinin kullanımı özellikle önerilir 1).
Şiddet sınıflandırması için Amsler-Krumeich sınıflandırması, Alio-Shabayek sınıflandırması ve Belin ABCD derecelendirme sistemi gibi sistemler kullanılır 1).
Hill-RBF formülü ve Kane formülü gibi yapay zeka ve makine öğrenimini kullanan göz içi lens hesaplama formüllerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Büyük veri kümelerini analiz ederek, bireysel gözün anatomik ve refraktif özelliklerine uyarlanmış tahmin modelleri oluştururlar. Özellikle anormal aksiyel uzunluğa sahip gözlerde doğruluk artışı bildirilmiştir.
Keratokonusa özel formüllerin üstünlüğü gösterilmiş olsa da, şiddete göre alt grup analizleri vaka sayısının sınırlı olması nedeniyle kısıtlıdır1). Kesin bir yargı için büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır1). Cihaz ve GİL teknolojisindeki ilerlemelerle hesaplamaların güvenliği ve öngörülebilirliği artmaktadır.
