ภาวะกระจกตาโป่งพอง (corneal ectasia) เป็นภาวะที่มีหลายปัจจัยซึ่งกระจกตาจะค่อยๆ โค้งนูนและบางลงอย่างต่อเนื่อง ภาวะกระจกตาโป่งพองที่พบบ่อยที่สุดคือโรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus) แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์ เช่น LASIK และ PRK การผ่าตัดกรีดกระจกตาแบบรัศมี และการผ่าตัดนำเลนส์ออกผ่านแผลเล็ก (SMILE)
เมื่อภาวะกระจกตาโป่งพองดำเนินไป จะทำให้เกิดสายตาสั้นและสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ เนื่องจากกำลังของกระจกตาแปรผันอย่างมากในช่วงแคบ การคำนวณกำลัง IOL จึงยากกว่าดวงตาปกติอย่างมาก 1) สาเหตุหลักมีสองประการ:
เมื่อใช้สูตรคำนวณ IOL มาตรฐาน ดวงตาที่เป็นโรคกระจกตารูปกรวยมักเกิดสายตายาวหลังผ่าตัด (hyperopic surprise) ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้สูตรเฉพาะสำหรับโรคกระจกตารูปกรวย 1)
สามารถผ่าตัดต้อกระจกได้แม้มีภาวะกระจกตาโป่งพอง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความแม่นยำในการคำนวณกำลัง IOL ลดลง จึงจำเป็นต้องตรวจอย่างละเอียดโดยใช้สูตรเฉพาะและการตรวจภาพตัดขวางกระจกตา 1) ต้องยืนยันความคงที่ของกระจกตาก่อนการผ่าตัด
อาการทางสายตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะกระจกตาโป่งพองมีดังนี้:
ประเมินผลการตรวจทางคลินิกของภาวะกระจกตาโป่งพองด้วยการตรวจภูมิประเทศกระจกตา (topography) และการตรวจภาพตัดขวางกระจกตา (tomography)
เนื่องจากการมองเห็นที่แก้ไขแล้วเพียงอย่างเดียวไม่สามารถประเมินการทำงานของสายตาได้อย่างสมบูรณ์ จึงจำเป็นต้องประเมินอย่างครอบคลุมรวมถึงการตรวจภูมิประเทศกระจกตาและการตรวจภาพตัดขวางกระจกตา
สาเหตุที่ทำให้การคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมทำได้ยากสามารถสรุปได้เป็น 3 ปัจจัยหลักดังนี้ 1)
สูตรคำนวณเลนส์แก้วตาเทียมรุ่นที่สามและสี่ ยกเว้นสูตร Haigis ใช้กำลังหักเหของกระจกตาในการคำนวณความลึกของช่องหน้าม่านตาที่คาดการณ์หลังผ่าตัด ในตาที่กระจกตาแบน (หลัง LASIK สำหรับสายตาสั้น) หรือชัน (โป่งพอง) จะเกิดการประเมินตำแหน่งเลนส์ที่ได้ผลต่ำเกินไปหรือสูงเกินไป 1)
ตาที่มีภาวะโป่งพองมักมีแกนตายาวและช่องหน้าม่านตาลึก การตรวจวัดทางชีวภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่แม่นยำ และแนะนำให้ใช้การตรวจวัดทางชีวภาพด้วยแสงซึ่งสามารถวัดตามแนวแกนสายตาได้
สูตรมาตรฐานถือว่ารูปร่างกระจกตาเป็นปกติ ในตาที่มีภาวะโป่งพอง (ectasia) อัตราส่วนความโค้งของผิวกระจกตาด้านหน้าและด้านหลังจะเปลี่ยนแปลง ทำให้ค่า K ไม่แม่นยำ นอกจากนี้ อัลกอริทึมที่ทำนายตำแหน่งเลนส์ประสิทธิผลจากค่า K ก็เกิดข้อผิดพลาด ทำให้เกิดสายตายาวหลังผ่าตัดได้ง่าย 1)
ในผู้ป่วยภาวะโป่งพองที่พิจารณาผ่าตัดต้อกระจก การตรวจวัดสายตาแบบอัตนัย (manifest refraction) เป็นขั้นตอนแรก ซึ่งช่วยให้ศัลยแพทย์และผู้ป่วยมีความเข้าใจร่วมกันเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่คาดหวังหลังผ่าตัด
การตรวจวัดสายตาร่วมกับเลนส์สัมผัสชนิดแข็ง (hard CL over-refraction) มีประโยชน์ในการแยกแยะว่าสาเหตุของการมองเห็นลดลงมาจากกระจกตาหรือต้อกระจก หากการมองเห็นดีขึ้นเมื่อใส่เลนส์สัมผัสชนิดแข็ง แสดงว่าสาเหตุมาจากกระจกตา หากไม่ดีขึ้น แสดงว่าสาเหตุมาจากต้อกระจก
ความแม่นยำของการวัดกำลังหักเหของกระจกตากำหนดความสำเร็จของการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียม วิธีการวัดหลักมีดังนี้
| วิธีการวัด | ผิวที่วัด | หมายเหตุพิเศษ |
|---|---|---|
| เครื่องวัดความโค้งกระจกตาแบบมือ/อัตโนมัติ | เฉพาะผิวด้านหน้า | ศูนย์กลาง 3 มม. ผิวด้านหลังประมาณค่า |
| แผนที่ภูมิประเทศกระจกตา | เฉพาะผิวด้านหน้า | ความชัน → คำนวณความแตกต่างของความสูง |
| การตรวจภูมิประเทศกระจกตา | ด้านหน้า + ด้านหลัง | มาตรฐานทองคำ |
ในตาที่เป็นโรคกระจกตารูปกรวย สายตาเอียงที่ผิวกระจกตาด้านหน้ามักเป็นแบบเอียง ในขณะที่สายตาเอียงที่ผิวด้านหลังมักเป็นแบบตรง1) แนะนำให้ประเมินสายตาเอียงทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และทั้งหมด1) ค่าตัดที่ 1.8 D สำหรับสายตาเอียงด้านหน้ามีประโยชน์ในการแยกโรคกระจกตารูปกรวยออกจากตาปกติ โดยมีความไวและความจำเพาะ 90.2%1)
แนะนำให้ใช้การตรวจวัดทางชีวภาพด้วยแสงเพื่อวัดความยาวแกนตา อุปกรณ์ที่เป็นตัวแทนมีดังนี้:
ใน Pentacam «แผนที่กำลังสุทธิจริง» และ «ค่า K เทียบเท่า» มีประโยชน์ แผนที่กำลังสุทธิจริงคำนวณโดยกำหนดดัชนีหักเหแยกกันสำหรับผิวกระจกตาด้านหน้าและด้านหลัง ค่า K เทียบเท่าช่วยให้ตรวจสอบค่า K ในโซนใดก็ได้ตั้งแต่ 1-7 มม. ซึ่งช่วยในการเลือกค่า K ที่ใช้ในการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียม
เป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียม การยืนยันความคงที่ของกระจกตาเป็นสิ่งจำเป็น การคำนวณบนกระจกตาที่กำลังดำเนินไปจะให้ผลลัพธ์ที่ไม่ดี
โดยทั่วไป โรคกระจกตารูปกรวยมักไม่ดำเนินต่อหลังจากอายุ 50 ปี อย่างไรก็ตาม ภาวะกระจกตาเสื่อมขอบใสอาจดำเนินต่อไปได้ จึงต้องระมัดระวัง 1)
สูตรเฉพาะ (แนะนำ)
สูตร Barrett True-K keratoconus: สามารถใช้ค่าความโค้งของผิวด้านหลังกระจกตาได้ แสดงความแม่นยำที่ดีแม้ในกรณีรุนแรง 1)
สูตร Kane keratoconus: สูตรที่ใช้ปัญญาประดิษฐ์ (AI) ให้การทำนายค่าเป้าหมายการหักเหของแสงที่แม่นยำกว่าสูตรดั้งเดิม 1)
EVO 2.0 (ใช้ TK): ความแม่นยำดีขึ้นในโรคกระจกตารูปกรวยระดับปานกลาง 1)
สูตรดั้งเดิม
SRK/T: มีประสิทธิภาพดีที่สุดในบรรดาสูตรดั้งเดิม 1) แต่น้อยกว่าสูตรเฉพาะ
อื่นๆ: Hoffer Q, Holladay 1 & 2, Haigis ฯลฯ มีแนวโน้มทำให้เกิดสายตายาว แนะนำให้หลีกเลี่ยงสูตรดั้งเดิมที่ไม่ใช่ SRK/T ในตาที่เป็นโรคกระจกตารูปกรวย 1)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ รายงานค่าความคลาดเคลื่อนสัมบูรณ์เฉลี่ยของแต่ละสูตรดังนี้: Barrett Universal II 0.314D (82.1%), Haigis 0.346D (76.1%), Holladay 2 0.351D (69.1%), SRK/T 0.389D (71.3%), Hoffer Q 0.409D (63.3%), Holladay 1 0.409D (62.0%) 1) ตัวเลขในวงเล็บคือร้อยละของกรณีที่อยู่ในช่วง ±1.0D ของค่าเป้าหมายการหักเหของแสง
ในตาที่เป็นโรคกระจกตารูปกรวยที่มีค่า K ≤55D แนะนำให้ตั้งเป้าหมายสายตาสั้นเล็กน้อย (-0.5D ถึง -1.5D) 1) เพื่อพิจารณาความเสี่ยงของสายตายาวหลังผ่าตัด ในตาหลังผ่าตัดกรีดกระจกตาแบบรัศมี ก็แนะนำให้ตั้งเป้าหมายสายตาสั้นเช่นกัน 1).
ในทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่น วิธี DoubleK, ซอฟต์แวร์ติดตามรังสี OKLIKUS จากเครื่องตรวจภาพตัดขวางส่วนหน้าด้วยแสง (Tomey), สูตร Calmellin-Calossi จาก IOL-Station (Nidek) และสูตร Haigis-L ถือว่ามีประโยชน์ เว็บไซต์ของสมาคมศัลยกรรมต้อกระจกและสายตาผิดปกติแห่งอเมริกา (ASCRS) มีเครื่องคำนวณเลนส์แก้วตาเทียมฟรีที่สามารถเปรียบเทียบหลายสูตรพร้อมกัน สูตร Barrett True K หลังการอัปเดตในปี 2015 ยังรองรับการคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียมสำหรับตาหลังการทำ LASIK สายตายาวหรือหลังการกรีดกระจกตาแบบรัศมี
แนะนำให้ใช้สูตร Barrett True-K keratoconus และสูตร Kane keratoconus 1) หากจำเป็นต้องใช้สูตรดั้งเดิม สูตร SRK/T ให้ผลลัพธ์ค่อนข้างดี ควรคำนวณด้วยหลายสูตรและเปรียบเทียบผลลัพธ์เพื่อการตัดสินใจ
มีประโยชน์ในการแก้ไขสายตาเอียงแบบปกติในกรณีที่กระจกตาคงที่ 1) อย่างไรก็ตาม การแก้ไขสายตาเอียงแบบผิดปกติให้สมบูรณ์นั้นทำได้ยาก และไม่สามารถใช้คอนแทคเลนส์ชนิดทอริกหลังการผ่าตัดได้ ไม่มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่วางแผนจะใส่คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง 1)
อธิบายรายละเอียดกลไกของความคลาดเคลื่อนในการคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม
การวัดพื้นฐานสามประการที่จำเป็นสำหรับการคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมคือ ความยาวแกนตา กำลังการหักเหของกระจกตา (ค่า K) และตำแหน่งเลนส์ที่มีประสิทธิภาพ 1) ในตาที่มีภาวะกระจกตาโป่งพอง ความคลาดเคลื่อนอาจเกิดขึ้นได้ในการวัดทั้งหมดนี้
กำลังการหักเหทั้งหมดของกระจกตาถูกกำหนดโดยผลรวมของกำลังการหักเหของผิวหน้าด้านหน้าและด้านหลังของกระจกตา การวัดความโค้งกระจกตามาตรฐานหรือแผนที่กระจกตาจะวัดเฉพาะผิวหน้าด้านหน้า และใช้ดัชนีหักเหของกระจกตาเท่ากับ 1.3375 เพื่อประมาณความโค้งของผิวหน้าด้านหลัง ในตาปกติ อัตราส่วนความโค้งด้านหน้า-ด้านหลังจะคงที่ ดังนั้นการประมาณนี้จึงมีประสิทธิภาพ แต่ในตาที่มีภาวะกระจกตาโป่งพอง อัตราส่วนจะเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อน 1)
ในตาที่เป็นโรคกระจกตารูปกรวย สายตาเอียงของกระจกตาส่วนหน้าจะเป็นแบบ against-the-rule เป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่สายตาเอียงของกระจกตาส่วนหลังจะเป็นแบบ with-the-rule เป็นส่วนใหญ่ 1) มีรายงานว่าเครื่องวัดความโค้งกระจกตาอัตโนมัติมีอคติที่ทำให้เกิดการแก้ไขเกินในสายตาเอียงแบบ with-the-rule และการแก้ไขน้อยเกินในสายตาเอียงแบบ against-the-rule
ความแม่นยำในการทำนายเลนส์แก้วตาเทียมได้รับผลกระทบจากความรุนแรงของโรคกระจกตารูปกรวย 1) ในกรณีระดับปานกลางหรือน้อยกว่า ความแม่นยำจะดีขึ้นด้วยสูตรรุ่นใหม่ (เช่น EVO 2.0 TK) แต่ในกรณีที่ลุกลาม ประสิทธิภาพของสูตรดั้งเดิมใดๆ ก็ค่อนข้างต่ำ 1) ในกรณีที่ลุกลาม แนะนำให้ใช้สูตร Barrett True-K และ Kane keratoconus เป็นพิเศษ 1)
สำหรับการจำแนกความรุนแรง จะใช้ระบบต่างๆ เช่น การจำแนก Amsler-Krumeich การจำแนก Alio-Shabayek และระบบการให้เกรด Belin ABCD 1)
กำลังมีการพัฒนาสูตรคำนวณเลนส์แก้วตาเทียมที่ใช้ปัญญาประดิษฐ์และการเรียนรู้ของเครื่อง เช่น สูตร Hill-RBF และสูตร Kane โดยวิเคราะห์ชุดข้อมูลขนาดใหญ่และสร้างแบบจำลองการทำนายที่ปรับให้เข้ากับลักษณะทางกายวิภาคและการหักเหของแสงของตาแต่ละข้าง มีรายงานการปรับปรุงความแม่นยำโดยเฉพาะในตาที่มีความยาวแกนตาผิดปกติ
แม้ว่าจะมีการแสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าของสูตรเฉพาะสำหรับโรคกระจกตารูปกรวย แต่การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามความรุนแรงยังมีจำนวนเคสจำกัด1) จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อการตัดสินใจที่แน่ชัด1) ด้วยความก้าวหน้าของอุปกรณ์และเทคโนโลยี IOL ความปลอดภัยและความสามารถในการทำนายของการคำนวณกำลังดีขึ้น
