تمدد القرنية (corneal ectasia) هو حالة مرضية متعددة العوامل تتسم بتحدب وترقق تدريجي للقرنية. أكثر أنواع تمدد القرنية شيوعًا هو القرنية المخروطية (keratoconus)، ولكنه قد يحدث أيضًا بعد جراحات الليزك (LASIK) واستئصال القرنية بالليزر (PRK) وبضع القرنية الشعاعي واستخراج العدسة المجزأة (SMILE).
عند تقدم تمدد القرنية، فإنه يحفز قصر النظر واللابؤرية غير المنتظمة. نظرًا للتغير الكبير في قوة القرنية ضمن نطاق ضيق، يصبح حساب قوة العدسة داخل العين أكثر صعوبة مقارنة بالعين الطبيعية 1). الأسباب الرئيسية هي نقطتان:
عند استخدام معادلات حساب العدسة داخل العين القياسية، تميل العيون المصابة بالقرنية المخروطية إلى حدوث مفاجأة بعد العملية بمد البصر (hyperopic surprise). لذلك، يوصى باستخدام معادلات خاصة بالقرنية المخروطية 1).
يمكن إجراء جراحة الساد حتى مع وجود تمدد القرنية. ومع ذلك، نظرًا لانخفاض دقة حساب قوة العدسة داخل العين، يلزم إجراء فحوصات دقيقة باستخدام معادلات خاصة وتصوير القرنية المقطعي 1). من الضروري التأكد من استقرار القرنية قبل الجراحة.
الأعراض البصرية المرتبطة بتمدد القرنية تشمل ما يلي:
يتم تقييم النتائج السريرية لتمدد القرنية باستخدام تخطيط القرنية (توبوغرافيا) وتصوير القرنية المقطعي (توموغرافيا).
نظرًا لأن حدة البصر المصححة وحدها لا يمكنها تقييم الوظيفة البصرية بشكل كامل، فإن التقييم الشامل بما في ذلك تخطيط القرنية وتصوير القرنية المقطعي ضروري.
يمكن تلخيص الأسباب التي تجعل حساب قوة العدسة داخل العين صعبًا في ثلاثة عوامل رئيسية 1).
تستخدم معادلات حساب العدسة داخل العين من الجيل الثالث والرابع، باستثناء معادلة Haigis، قوة انكسار القرنية لحساب عمق الغرفة الأمامية المتوقع بعد الجراحة. في العيون ذات القرنية المسطحة (بعد الليزك لقصر النظر) أو الحادة (التوسع)، يحدث تقدير أقل أو أكثر من اللازم لموضع العدسة الفعال 1).
تميل العيون المصابة بالتوسع إلى أن يكون لها محور طويل وغرفة أمامية عميقة. قياس البيومترية بالموجات فوق الصوتية غير دقيق، ويوصى باستخدام البيومترية البصرية التي تسمح بالقياس على طول المحور البصري.
تعتمد الصيغ القياسية على شكل قرنية طبيعي. في العيون المصابة بالتوسع، تتغير نسبة انحناء السطح الأمامي والخلفي للقرنية، مما يجعل قيمة K غير دقيقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الخوارزميات التي تتنبأ بموضع العدسة الفعال من قيمة K تؤدي أيضًا إلى أخطاء، مما يسبب قصر نظر بعد العملية بسهولة 1).
في مرضى التوسع الذين يُعتبرون مرشحين لجراحة الساد، يُعد فحص الانكسار الذاتي (manifest refraction) الخطوة الأولى. يتيح ذلك للجراح والمريض مشاركة فكرة عن النتائج المتوقعة بعد الجراحة.
فحص الانكسار باستخدام العدسات اللاصقة الصلبة (hard CL over-refraction) مفيد للتمييز بين سبب ضعف البصر الناتج عن القرنية أو الساد. إذا تحسنت الرؤية باستخدام العدسات اللاصقة الصلبة، فالسبب قرني؛ وإذا لم تتحسن، فالسبب هو الساد.
دقة قياس قوة انكسار القرنية تحدد نجاح حساب العدسة داخل العين. فيما يلي طرق القياس الرئيسية.
| طريقة القياس | السطح المقاس | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| مقياس القرنية اليدوي/التلقائي | السطح الأمامي فقط | مركزي 3 مم، السطح الخلفي يُقدَّر |
| تخطيط القرنية | السطح الأمامي فقط | الانحدار → حساب فرق الارتفاع |
| تصوير القرنية المقطعي | الأمامي + الخلفي | المعيار الذهبي |
في العيون المصابة بالقرنية المخروطية، غالبًا ما تكون اللابؤرية الأمامية من النوع المائل واللابؤرية الخلفية من النوع المستقيم1). يُوصى بتقييم اللابؤرية الأمامية والخلفية والكلية1). قيمة القطع 1.8 ديوبتر للابؤرية الأمامية مفيدة في التمييز بين القرنية المخروطية والعيون الطبيعية، وقد تم الإبلاغ عن حساسية ونوعية 90.2%1).
يُوصى باستخدام القياس الحيوي البصري لقياس طول المحور. الأجهزة الممثلة هي كما يلي:
في Pentacam، تكون «خريطة القدرة الصافية الحقيقية» و«قيمة K المكافئة» مفيدة. تحسب خريطة القدرة الصافية الحقيقية عن طريق تعيين معاملات انكسار منفصلة للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية. تسمح قيمة K المكافئة بالتحقق من قيمة K في أي منطقة من 1 إلى 7 مم، مما يساعد في اختيار قيمة K المستخدمة في حساب العدسة داخل العين.
كشرط أساسي لحساب قوة العدسة داخل العين، من الضروري التأكد من استقرار القرنية. إجراء الحساب على قرنية في حالة تقدم يؤدي إلى نتائج سيئة.
عادةً، لا يتقدم مرض القرنية المخروطية بعد سن الخمسين. ومع ذلك، يجب الحذر لأن التنكس الهامشي الشفاف للقرنية قد يستمر في التقدم 1).
المعادلات المتخصصة (موصى بها)
معادلة Barrett True-K keratoconus: يمكن استخدام قياسات انحناء السطح الخلفي للقرنية. تظهر دقة جيدة حتى في الحالات الشديدة 1).
معادلة Kane keratoconus: معادلة تستخدم الذكاء الاصطناعي (AI). توفر توقعًا أكثر دقة للهدف الانكساري مقارنة بالمعادلات التقليدية 1).
EVO 2.0 (باستخدام TK): تحسنت الدقة في حالات القرنية المخروطية المتوسطة 1).
المعادلات التقليدية
SRK/T: أفضل أداء بين المعادلات التقليدية 1). لكنها أقل من المعادلات المتخصصة.
أخرى: Hoffer Q، Holladay 1 و2، Haigis وغيرها تميل إلى فرط التصحيح. يُوصى بتجنب المعادلات التقليدية غير SRK/T في عيون القرنية المخروطية 1).
في المراجعة المنهجية، تم الإبلاغ عن متوسط الخطأ المطلق لكل معادلة: Barrett Universal II 0.314D (82.1%)، Haigis 0.346D (76.1%)، Holladay 2 0.351D (69.1%)، SRK/T 0.389D (71.3%)، Hoffer Q 0.409D (63.3%)، Holladay 1 0.409D (62.0%) 1). الأرقام بين الأقواس هي نسبة الحالات ضمن ±1.0D من الهدف الانكساري.
في عيون القرنية المخروطية بقيمة K أقل من أو تساوي 55D، يُوصى بهدف قريب من قصر النظر (من -0.5D إلى -1.5D) 1). هذا لمراعاة خطر التحول إلى طول النظر بعد الجراحة. يُوصى أيضًا بهدف قصر النظر في العيون بعد جراحة قطع القرنية الشعاعي 1).
في الممارسة السريرية اليابانية، تعتبر طريقة DoubleK، وبرنامج تتبع الأشعة OKLIKUS من التصوير المقطعي للجزء الأمامي (تومي)، ومعادلة Calmellin-Calossi من IOL-Station (نيديك)، ومعادلة Haigis-L مفيدة. يتوفر موقع الأكاديمية الأمريكية لجراحة الساد وتصحيح البصر (ASCRS) على آلة حاسبة مجانية للعدسات داخل العين، تسمح بمقارنة العديد من المعادلات في وقت واحد. تدعم معادلة Barrett True K بعد تحديث 2015 حساب قوة العدسة للعيون بعد الليزك لطول النظر أو بعد قطع القرنية الشعاعي.
يُوصى باستخدام معادلة Barrett True-K keratoconus ومعادلة Kane keratoconus 1). إذا كان لا بد من استخدام معادلة تقليدية، فإن SRK/T تظهر نتائج جيدة نسبيًا. يُفضل الحساب بعدة معادلات ومقارنة النتائج لاتخاذ القرار.
مفيدة لتصحيح الاستجماتيزم المنتظم في الحالات التي تكون فيها القرنية مستقرة 1). ومع ذلك، من الصعب تصحيح الاستجماتيزم غير المنتظم بشكل كامل، ولا يمكن استخدام العدسات اللاصقة التوريك بعد الجراحة. لا ينصح بها للمرضى الذين يخططون لاستخدام العدسات اللاصقة الصلبة 1).
شرح تفصيلي لآلية أخطاء حساب قوة العدسة داخل العين.
القياسات الأساسية الثلاثة اللازمة لحساب قوة العدسة داخل العين هي طول المحور، وقوة انكسار القرنية (قيمة K)، وموضع العدسة الفعال 1). في العيون المصابة بالتوسع، يمكن أن تحدث أخطاء في جميع هذه القياسات.
تتحدد قوة انكسار القرنية الكلية بمجموع قوى انكسار السطح الأمامي والخلفي للقرنية. يقيس قياس القرنية القياسي أو تخطيط القرنية السطح الأمامي فقط، ويستخدم معامل انكسار قرنية قدره 1.3375 لتقدير انحناء السطح الخلفي. في العيون الطبيعية، تكون نسبة انحناء السطح الأمامي إلى الخلفي ثابتة، لذا يكون هذا التقريب فعالاً، ولكن في العيون المصابة بالتوسع، تتغير النسبة مما يسبب أخطاء 1).
في العيون المصابة بالقرنية المخروطية، يكون الاستجماتيزم الأمامي للقرنية في الغالب استجماتيزم معاكس للقاعدة، بينما يكون الاستجماتيزم الخلفي للقرنية في الغالب استجماتيزم موافق للقاعدة 1). يُذكر أن مقياس القرنية الآلي لديه تحيز يؤدي إلى التصحيح الزائد في الاستجماتيزم الموافق للقاعدة والتصحيح الناقص في الاستجماتيزم المعاكس للقاعدة.
تتأثر دقة توقع العدسة داخل العين بشدة القرنية المخروطية 1). في الحالات المتوسطة أو أقل، تتحسن الدقة باستخدام صيغ الجيل الجديد (مثل EVO 2.0 TK)، ولكن في الحالات المتقدمة، يكون أداء أي من الصيغ التقليدية منخفضًا نسبيًا 1). في الحالات المتقدمة، يُوصى بشكل خاص باستخدام صيغ Barrett True-K وKane keratoconus 1).
لتصنيف الشدة، تُستخدم أنظمة مثل تصنيف Amsler-Krumeich، وتصنيف Alio-Shabayek، ونظام تصنيف Belin ABCD grading system 1).
يجري تطوير معادلات حساب العدسات داخل العين التي تستخدم الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي، مثل معادلة Hill-RBF ومعادلة Kane. تقوم هذه المعادلات بتحليل مجموعات بيانات كبيرة وبناء نماذج تنبؤية تتكيف مع الخصائص التشريحية والانكسارية لكل عين. وقد تم الإبلاغ عن تحسن الدقة خاصة في العيون ذات طول المحور غير الطبيعي.
على الرغم من إظهار تفوق المعادلات المخصصة للقرنية المخروطية، إلا أن التحليلات الفرعية حسب شدة الحالة محدودة بعدد الحالات1). هناك حاجة لدراسات واسعة النطاق لاتخاذ قرارات قاطعة1). مع تقدم الأجهزة وتقنية العدسات داخل العين، تتحسن سلامة الحسابات وقابليتها للتنبؤ.
