La ectasia corneal es una condición multifactorial en la que la córnea se vuelve progresivamente más empinada y delgada. La ectasia corneal más común es el queratocono, pero también puede ocurrir después de cirugías con láser excimer como LASIK y PRK, queratotomía radial y extracción de lentículo por pequeña incisión (SMILE).
La progresión de la ectasia corneal induce miopía y astigmatismo irregular. Debido a que el poder corneal varía mucho dentro de un área pequeña, el cálculo del poder del LIO se vuelve significativamente más difícil que en ojos normales 1). Las principales razones son los siguientes dos puntos.
Cuando se usan fórmulas estándar para el cálculo del LIO, los ojos con queratocono tienden a presentar sorpresa hipermétrope postoperatoria. Por lo tanto, se recomienda el uso de fórmulas específicas para queratocono 1).
La cirugía de cataratas se puede realizar incluso en presencia de ectasia corneal. Sin embargo, debido a que la precisión del cálculo del poder del LIO disminuye, se requieren fórmulas especializadas y un examen detallado mediante tomografía corneal 1). La confirmación preoperatoria de la estabilidad corneal es un requisito previo.
Los síntomas visuales asociados con la ectasia corneal incluyen los siguientes:
Los hallazgos clínicos de la ectasia corneal se evalúan mediante topografía y tomografía corneal.
Dado que la función visual no se puede evaluar completamente solo con la agudeza visual corregida, es necesaria una evaluación integral que incluya topografía y tomografía corneal.
La dificultad en el cálculo de la potencia del lente intraocular se debe principalmente a los siguientes tres factores 1).
Las fórmulas de lente intraocular de tercera y cuarta generación, excepto la fórmula de Haigis, utilizan el poder refractivo corneal para calcular la profundidad de la cámara anterior postoperatoria predicha. En ojos con aplanamiento corneal (después de LASIK miópico) o pronunciamiento (ectasia), se produce una subestimación o sobreestimación de la posición efectiva del lente 1).
Los ojos con ectasia tienden a presentar una longitud axial larga y una cámara anterior profunda. La biometría ultrasónica es inexacta; se recomienda la biometría óptica, que permite la medición a lo largo del eje visual.
Las fórmulas estándar asumen una forma corneal normal. En ojos con ectasia, la relación de curvatura de las superficies anterior y posterior de la córnea cambia, haciendo que el valor K sea inexacto. Además, el algoritmo que predice la posición efectiva del lente a partir del valor K también introduce errores, lo que facilita la aparición de hipermetropía postoperatoria 1).
En pacientes con ectasia que se consideran para cirugía de cataratas, la refracción manifiesta (manifest refraction) es el primer paso. Esto permite que el cirujano y el paciente compartan una estimación del resultado esperado después de la cirugía.
La refracción con lente de contacto rígido (hard CL over-refraction) es útil para diferenciar si la causa de la disminución de la visión es corneal o catarata. Si la visión mejora con el CL rígido, la causa es corneal; si no mejora, es catarata.
La precisión de la medición del poder refractivo corneal determina el éxito del cálculo del lente intraocular. Los principales métodos de medición se muestran a continuación.
| Método de medición | Superficie medida | Notas |
|---|---|---|
| Queratómetro manual/automático | Solo superficie anterior | 3 mm centrales; superficie posterior estimada |
| Topografía corneal | Solo superficie anterior | Pendiente → calcula diferencias de elevación |
| Tomografía corneal | Anterior + posterior | Estándar de oro |
En ojos con queratocono, el astigmatismo corneal anterior suele ser directo y el astigmatismo corneal posterior suele ser inverso 1). Se recomienda evaluar el astigmatismo corneal anterior, posterior y total 1). Un punto de corte de 1,8 D para el astigmatismo corneal anterior es útil para diferenciar el queratocono de los ojos normales, con una sensibilidad y especificidad reportadas del 90,2% 1).
Se recomienda la biometría óptica para la medición de la longitud axial. Los dispositivos representativos son los siguientes.
Para Pentacam, el “mapa de potencia neta verdadera” y el “valor K equivalente” son útiles. El mapa de potencia neta verdadera se calcula asignando índices de refracción individuales a las superficies anterior y posterior de la córnea. El valor K equivalente permite verificar los valores K en cualquier zona de 1 a 7 mm, lo que ayuda a seleccionar el valor K utilizado para el cálculo del lente intraocular.
Como requisito previo para el cálculo de la potencia del lente intraocular, es esencial confirmar la estabilidad corneal. Realizar cálculos en una córnea en progresión dará malos resultados.
Normalmente, el queratocono no progresa después de los 50 años. Sin embargo, la degeneración marginal pelúcida puede continuar progresando, por lo que se requiere precaución 1).
Fórmulas dedicadas (recomendadas)
Fórmula Barrett True-K para queratocono: Puede usar la medición de la curvatura corneal posterior. Muestra buena precisión incluso en casos graves 1).
Fórmula Kane para queratocono: Una fórmula que utiliza inteligencia artificial (IA). Proporciona una predicción del objetivo refractivo más precisa que las fórmulas tradicionales 1).
EVO 2.0 (usando TK): Precisión mejorada en queratocono moderado 1).
Fórmulas tradicionales
SRK/T: Muestra el mejor rendimiento entre las fórmulas tradicionales 1). Sin embargo, es inferior a las fórmulas dedicadas.
Otras: Hoffer Q, Holladay 1 y 2, Haigis, etc., tienen una fuerte tendencia a la hipermetropización. Se recomienda evitar las fórmulas tradicionales distintas de SRK/T en ojos con queratocono 1).
En una revisión sistemática, los errores absolutos medios de cada fórmula se reportaron como: Barrett Universal II 0.314D (82.1%), Haigis 0.346D (76.1%), Holladay 2 0.351D (69.1%), SRK/T 0.389D (71.3%), Hoffer Q 0.409D (63.3%), y Holladay 1 0.409D (62.0%) 1). Los porcentajes entre paréntesis indican la proporción dentro de ±1.0D de la refracción objetivo.
Para ojos con queratocono con valor K ≤55 D, se recomienda un objetivo ligeramente miope (-0.5 D a -1.5 D) 1). Esto considera el riesgo de hipermetropía postoperatoria. De manera similar, se recomienda un objetivo miope para ojos después de queratotomía radial 1).
En la práctica clínica japonesa, el método Double-K, el software de trazado de rayos OKLIKUS del OCT de segmento anterior (Tomey), la fórmula Calmellin-Calossi en IOL-Station (Nidek) y la fórmula Haigis-L se consideran útiles. El sitio web de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) proporciona una calculadora de LIO gratuita que permite la comparación simultánea de múltiples fórmulas. La fórmula Barrett True K, actualizada en 2015, también admite el cálculo de potencia de LIO después de LASIK hipermétrope y queratotomía radial.
Se recomiendan la fórmula Barrett True-K para queratocono y la fórmula Kane para queratocono 1). Si se deben usar fórmulas tradicionales, SRK/T muestra resultados relativamente buenos. Es aconsejable calcular con múltiples fórmulas y comparar los resultados.
Es útil para corregir el astigmatismo regular en casos con córneas estables 1). Sin embargo, la corrección completa del astigmatismo irregular es difícil y no se pueden usar lentes de contacto tóricos después de la cirugía. No está indicado en pacientes que planean usar lentes de contacto rígidos 1).
Esta sección explica en detalle los mecanismos de los errores en el cálculo de la potencia del LIO.
Las tres mediciones básicas necesarias para el cálculo de la potencia del LIO son la longitud axial, la potencia refractiva corneal (valor K) y la posición efectiva del lente 1). En ojos con ectasia, pueden ocurrir errores en todas ellas.
La potencia refractiva corneal total está determinada por la suma de las potencias de las superficies anterior y posterior de la córnea. La queratometría y topografía estándar miden solo la superficie anterior y utilizan un índice de refracción corneal de 1.3375 para estimar la curvatura posterior. En ojos normales, esta aproximación es válida porque la relación de curvatura anterior-posterior es constante, pero en ojos con ectasia, la relación cambia, lo que genera errores 1).
En ojos con queratocono, el astigmatismo corneal anterior es predominantemente contra la regla, mientras que el astigmatismo corneal posterior es predominantemente a favor de la regla 1). Se ha informado que los queratómetros automáticos tienen un sesgo de sobrecorrección para el astigmatismo a favor de la regla y de subcorrección para el astigmatismo contra la regla.
La precisión de la predicción del LIO se ve afectada por la gravedad del queratocono 1). En casos leves a moderados, las fórmulas de nueva generación (p. ej., EVO 2.0 TK) mejoran la precisión, pero en casos avanzados, el rendimiento es relativamente bajo con cualquier fórmula tradicional 1). En casos avanzados, se recomienda especialmente el uso de las fórmulas Barrett True-K o Kane keratoconus 1).
Las clasificaciones de gravedad incluyen la clasificación de Amsler-Krumeich, la clasificación de Alio-Shabayek y el sistema de clasificación ABCD de Belin 1).
Se está avanzando en el desarrollo de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares que utilizan inteligencia artificial y aprendizaje automático, como la fórmula Hill-RBF y la fórmula Kane. Estas analizan grandes conjuntos de datos y construyen modelos predictivos adaptados a las características anatómicas y refractivas de cada ojo. Se ha informado de una mejora en la precisión, especialmente en ojos con longitud axial anormal.
Aunque se ha demostrado la superioridad de las fórmulas dedicadas al queratocono, el análisis de subgrupos por gravedad está limitado por el número de casos1). Se necesitan estudios a gran escala para conclusiones definitivas1). Los avances en dispositivos y tecnología de LIO están mejorando la seguridad y previsibilidad de los cálculos.
