Preparación para la cirugía de cataratas en usuarios de lentes de contacto RGP
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Preparación para la cirugía de cataratas en usuarios de lentes de contacto RGP
Sección titulada «1. Preparación para la cirugía de cataratas en usuarios de lentes de contacto RGP»Los materiales de los lentes de contacto comenzaron con plástico rígido de polimetilmetacrilato (PMMA), seguido del desarrollo de lentes de contacto rígidos permeables al gas (RGP). Si bien los RGP mejoraron la flexibilidad y la permeabilidad al oxígeno, inicialmente se pensó que solo los lentes de PMMA causaban cambios en la forma corneal. Sin embargo, investigaciones posteriores revelaron que múltiples tipos de lentes de contacto, incluidos los RGP y los lentes de contacto blandos (SCL), pueden causar deformación corneal (corneal warpage), afectando la curvatura general de la córnea.
La deformación corneal fue definida por Wilson et al. como “astigmatismo corneal irregular central, pérdida de simetría radial e inversión del patrón normal de aplanamiento gradual desde el centro hacia la periferia”. Debido a que estos cambios afectan las mediciones corneales utilizadas para el cálculo del poder del LIO antes de la cirugía de cataratas, los usuarios de lentes de contacto RGP requieren una preparación preoperatoria especial.
El uso prolongado de lentes RGP puede alterar la forma corneal (deformación corneal), lo que provoca errores en las mediciones de curvatura corneal utilizadas para el cálculo del poder del LIO. Por lo tanto, si las mediciones no se realizan después de suspender el uso de los lentes y esperar a que la forma corneal se estabilice, existe el riesgo de errores refractivos inesperados después de la cirugía.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La deformación corneal en sí misma a menudo no causa síntomas subjetivos notables. Sin embargo, pueden aparecer los siguientes síntomas.
- Fluctuación visual/inestabilidad visual: La visión puede fluctuar inmediatamente después de retirar el lente.
- Disminución de la visión debido a astigmatismo irregular: Puede percibirse un astigmatismo irregular difícil de corregir con gafas.
- Disminución de la visión durante el uso de lentes de contacto: El ajuste puede volverse inestable debido a cambios en la forma corneal.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»La topografía corneal es la prueba más importante.
- Astigmatismo irregular central: El mapa de código de color de la curvatura corneal muestra un patrón irregular.
- Pérdida de simetría radial: El patrón concéntrico normal se altera.
- Inversión del patrón de aplanamiento centro-periférico: Normalmente, la córnea se aplana gradualmente del centro a la periferia, pero en la deformación por warpage este patrón se invierte.
- Engrosamiento focal del epitelio corneal: Con la protrusión focal anterior, el epitelio se engrosa focalmente, a diferencia del queratocono donde se adelgaza focalmente.
Los hallazgos clínicos del warpage corneal son similares a los del queratocono (KCN), con superposición de cambios topográficos como astigmatismo irregular con protrusión inferior y reflejo en tijera en la retinoscopia. El método de diferenciación entre ambos se detalla en la sección Diagnóstico y métodos de examen.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»A continuación se presentan las principales causas y factores de riesgo del warpage corneal en usuarios de RGP.
- Uso prolongado de lentes de contacto RGP: La lente ejerce presión mecánica sobre la córnea, alterando su forma. Cuanto más largo es el período de uso, mayor es el grado de warpage y más tiempo se requiere para la recuperación.
- Uso de lentes de contacto rígidas de PMMA: La baja permeabilidad al oxígeno, junto con cambios metabólicos, induce cambios en la forma corneal.
- Mala centración de la lente: Las lentes que se estabilizan superiormente tienden a producir un patrón de mapa de código de color similar al queratocono.
- Uso prolongado de lentes de contacto blandas (SCL): Aunque en menor grado que las lentes de contacto rígidas, las SCL también pueden causar deformación corneal. Las SCL de uso continuo tienden a requerir más tiempo de recuperación que las de uso diario.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Diagnóstico de la deformación corneal
Sección titulada «Diagnóstico de la deformación corneal»El diagnóstico de la deformación corneal se basa en el análisis de la topografía corneal después de suspender el uso de lentes de contacto.
Los siguientes hallazgos son útiles para diferenciar la deformación corneal del queratocono.
| Hallazgo | Deformación corneal | Queratocono |
|---|---|---|
| Grosor epitelial | Engrosamiento focal | Adelgazamiento focal |
| Grosor corneal | Sin cambios significativos | Adelgazamiento estromal presente |
| Reversibilidad | Reversible (mejora al suspender el lente) | Irreversible |
| Índice de warpage | Positivo | Negativo |
El índice de warpage es una medida que combina la protrusión focal anterior y el engrosamiento epitelial localizado. Un resultado positivo indica warpage corneal.
Exámenes para el cálculo de la potencia del LIO
Sección titulada «Exámenes para el cálculo de la potencia del LIO»El cálculo preciso de la potencia del LIO antes de la cirugía de cataratas requiere las siguientes evaluaciones.
- Topografía corneal: Evalúa en detalle la distribución de la curvatura de la superficie anterior de la córnea. La topografía y tomografía tras la suspensión del uso de lentes de contacto son esenciales para evaluar la ectasia corneal 1).
- Tomografía corneal (imagen de Scheimpflug, etc.): Evalúa de manera integral las superficies anterior y posterior de la córnea, el grosor corneal y el mapa de elevación. Es útil para evaluar el astigmatismo irregular y también se utiliza para determinar la indicación de LIO tórico 2).
- OCT de segmento anterior: permite el mapeo del grosor corneal y del grosor epitelial. En el queratocono, el grosor epitelial presenta un patrón en forma de dona1).
- Examen de refracción subjetiva: Confirmar la estabilidad refractiva después de suspender el uso de lentes de contacto.
- Medición de la curvatura corneal (queratometría): Un parámetro básico para el cálculo de la potencia del LIO.
Período de suspensión de lentes de contacto y pautas de estabilidad refractiva
Sección titulada «Período de suspensión de lentes de contacto y pautas de estabilidad refractiva»Para garantizar un cálculo preciso del poder del LIO en la cirugía de cataratas, es esencial realizar mediciones cuando la forma corneal y los valores refractivos sean estables. A continuación se resumen los principales hallazgos de investigación.
Se resumen los estudios sobre el tiempo hasta la estabilidad refractiva en usuarios de lentes de contacto rígidas permeables al gas (RGP) (definición de estabilidad refractiva: cambio en la refracción subjetiva ≤0.5 D, cambio en la curvatura corneal ≤0.5 D, normalización del patrón topográfico corneal).
| Estudio | Tiempo hasta la estabilidad | Notas |
|---|---|---|
| Wang et al. | Media 8.8±6.8 semanas (rango 1–20 semanas) | Gran variación individual |
| Tsai et al. | La mayoría a las 6 semanas, 78% a las 9 semanas | Cuanto mayor es el tiempo de uso, más se prolonga |
| Budak et al. | Aproximadamente 5 semanas | SCL: aproximadamente 2 semanas |
| Pannu et al. | Aproximadamente 6 semanas | Hasta que desaparezcan los cambios topográficos o refractivos |
En usuarios de lentes de contacto blandos, los valores refractivos suelen estabilizarse después de 2 a 3 semanas de suspensión, pero la forma corneal (topografía, curvatura corneal) puede requerir de 4 a 6 semanas para estabilizarse.
Enfoque general recomendado:
- Usuarios de lentes de contacto rígidos (RGP): Al menos 4 semanas, con una pauta de 1 mes de suspensión por cada 10 años de uso.
- Usuarios de lentes de contacto blandos: Al menos 2 semanas de suspensión suele ser suficiente.
- En ambos casos, la variación individual es grande, y es esencial confirmar la estabilización de la forma corneal y los valores refractivos mediante mediciones reales.
Para los usuarios de lentes de contacto RGP, se recomienda un período de suspensión de al menos 4 semanas; para usuarios de largo plazo, se recomienda una suspensión de 1 mes por cada 10 años de uso. Después de la suspensión, se deben realizar múltiples mediciones de topografía corneal y exámenes de refracción, y programar la cirugía solo después de que los valores se hayan estabilizado. Para los usuarios de SCL, 2 semanas suelen ser suficientes, pero los SCL de uso continuo pueden requerir un período más largo.
El mapeo del grosor epitelial es útil: en el warpage corneal, se observa un engrosamiento epitelial localizado en el sitio de protrusión anterior, mientras que en el queratocono se observa un adelgazamiento epitelial localizado. Además, el warpage corneal no muestra cambios significativos en el grosor corneal y es un cambio reversible que mejora después de suspender los lentes de contacto, lo que constituye un punto de diferenciación importante.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Se describe el enfoque estándar para la preparación de la cirugía de cataratas en usuarios de lentes de contacto RGP.
Suspensión del uso de lentes de contacto y evaluación repetida
Sección titulada «Suspensión del uso de lentes de contacto y evaluación repetida»El paso más importante es suspender el uso de lentes de contacto y esperar a que la forma corneal se recupere.
- Período de suspensión: Al menos 4 semanas para usuarios de RGP; para usuarios a largo plazo, aproximadamente 1 mes por cada 10 años de uso.
- Confirmación de estabilidad: Después de suspender los lentes de contacto, realice topografía corneal y refracción subjetiva varias veces (al menos dos) en intervalos para confirmar que los valores se han estabilizado.
- Establecimiento de objetivos después de la cirugía de cataratas: Si el paciente desea independizarse de los lentes de contacto, se necesita una confirmación particularmente cuidadosa debido a las grandes diferencias individuales.
Cálculo del poder del LIO
Sección titulada «Cálculo del poder del LIO»Después de confirmar la estabilidad de la forma corneal, realice el cálculo del poder del LIO.
- Medición de la curvatura corneal: Los valores de queratometría se utilizan para el cálculo del poder del LIO en la cirugía de cataratas, y el poder y eje del astigmatismo se aprovechan para la selección del poder del LIO tórico.
- Uso de la tomografía corneal: Cuando se sospecha astigmatismo irregular, la evaluación mediante topografía o tomografía es útil y contribuye a mejorar la precisión del cálculo del poder del LIO2).
Manejo de pacientes con queratocono
Sección titulada «Manejo de pacientes con queratocono»Se requieren consideraciones especiales al realizar cirugía de cataratas en pacientes con queratocono.
- Evaluación del riesgo de progresión: Si existe riesgo de progresión, considere el cross-linking corneal (CXL) o la inserción de anillos intracorneales (ICRS) antes de la cirugía de cataratas3). Esto estabiliza la forma corneal preoperatoria, permitiendo una biometría y cálculo del poder del LIO más precisos.
- Evaluación del astigmatismo: En la evaluación del astigmatismo, la evaluación integral del astigmatismo corneal anterior, posterior y total mejora la precisión del cálculo del poder del LIO3).
- Particularidades del cálculo del poder del LIO: En pacientes con queratocono, las mediciones biométricas tienden a sobreestimar el poder refractivo corneal, con alto riesgo de desplazamiento hipermétrope postoperatorio. En casos con poder refractivo corneal máximo (valor K) ≤55 D, se recomienda establecer un objetivo ligeramente miope utilizando el valor K medido3).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Mecanismos de la deformación corneal
Sección titulada «Mecanismos de la deformación corneal»Las lentes de contacto duras de PMMA tienen baja permeabilidad al oxígeno, y tanto la compresión mecánica como el trastorno metabólico contribuyen a los cambios de forma. Las lentes de contacto RGP tienen una permeabilidad al oxígeno mejorada, pero aún pueden causar cambios en la forma corneal debido a la presión mecánica.
Se consideran los siguientes mecanismos para la deformación corneal:
- Compresión mecánica: La presión mecánica que ejerce la lente sobre la córnea provoca una deformación elástica de la córnea.
- Intercambio lagrimal restringido: Un mal ajuste de las lentes de contacto duras impide el intercambio lagrimal, alterando el metabolismo corneal.
- Redistribución de células epiteliales: La presión del lente altera la distribución de las células epiteliales, causando engrosamiento y adelgazamiento epitelial localizados.
Diferencias patológicas entre la deformación corneal y el queratocono
Sección titulada «Diferencias patológicas entre la deformación corneal y el queratocono»En el queratocono, el adelgazamiento del estroma corneal progresa irreversiblemente, mientras que la deformación corneal es un cambio reversible. Esta diferencia se refleja en las siguientes características.
- Queratocono: Los mapas de elevación de la superficie anterior y posterior de la córnea muestran una protrusión anterior en forma de isla, y los mapas de grosor corneal muestran adelgazamiento descentrado del centro. El análisis de aberraciones de frente de onda muestra un aumento marcado de aberraciones de alto orden (especialmente coma vertical).
- Deformación corneal: No implica adelgazamiento estromal y es principalmente un cambio a nivel epitelial. Muestra reversibilidad, con recuperación de la forma tras la interrupción del uso de lentes de contacto.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)»Desarrollo de métodos más precisos para determinar la estabilidad refractiva
Sección titulada «Desarrollo de métodos más precisos para determinar la estabilidad refractiva»Actualmente, se están desarrollando indicadores para evaluar objetivamente la estabilidad refractiva después de la interrupción del uso de lentes de contacto.
En mediciones seriadas con Pentacam a intervalos de 2 semanas, la desaparición del abombamiento corneal inferior (curvatura tangencial inferior) puede ser un indicador de estabilidad refractiva. La refracción subjetiva puede estabilizarse en 2 semanas, mientras que la curvatura corneal, la topografía y el grosor corneal pueden requerir de 4 a 6 semanas para estabilizarse (cambio refractivo <0.5 D, cambio de curvatura corneal <0.5 D, cambio topográfico dentro de los 3 mm centrales <0.5 D, cambio de grosor corneal <8 μm).
Mejora de la precisión del cálculo del LIO antes y después del cross-linking corneal
Sección titulada «Mejora de la precisión del cálculo del LIO antes y después del cross-linking corneal»En pacientes con cataratas y queratocono, se está investigando la mejora de la precisión del cálculo del LIO después del cross-linking y la inserción de anillos corneales. Se cree que estabilizar la forma corneal antes de la cirugía permite una biometría y un cálculo del LIO más precisos 3). En el futuro, también se espera que la inteligencia artificial (IA) mejore la precisión del cálculo de la potencia del LIO.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.