Vorbereitung auf die Kataraktoperation bei RGP-Kontaktlinsenträgern
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Vorbereitung auf die Kataraktoperation bei RGP-Kontaktlinsenträgern
Abschnitt betitelt „1. Vorbereitung auf die Kataraktoperation bei RGP-Kontaktlinsenträgern“Kontaktlinsen begannen mit Hartplastik aus Polymethylmethacrylat (PMMA), später wurden sauerstoffdurchlässige harte Kontaktlinsen (RGP) entwickelt. RGPs verbesserten Flexibilität und Sauerstoffdurchlässigkeit, während zunächst nur PMMA-Linsen als Ursache für Hornhautverformungen galten. Spätere Studien zeigten jedoch, dass mehrere Kontaktlinsentypen, einschließlich RGP und weicher Kontaktlinsen (SCL), Hornhautverformungen (Corneal warpage) verursachen und die gesamte Krümmung der Hornhaut beeinflussen können.
Das Hornhaut-Warping wurde von Wilson et al. als „zentraler unregelmäßiger Hornhautastigmatismus, Verlust der radialen Symmetrie und Umkehrung des normalen Musters der allmählichen Abflachung von der Mitte zur Peripherie“ definiert. Diese Veränderung beeinflusst die Hornhautmessungen, die für die IOL-Stärkenberechnung vor der Kataraktoperation verwendet werden, weshalb für RGP-Kontaktlinsenträger eine spezielle präoperative Vorbereitung erforderlich ist.
Längeres Tragen von RGP-Linsen kann die Hornhautform verändern (Hornhautverformung) und zu Fehlern bei den Hornhautkrümmungsmessungen führen, die für die IOL-Stärkenberechnung verwendet werden. Wenn die Linsen nicht abgesetzt werden und gewartet wird, bis sich die Hornhautform stabilisiert hat, bevor die Messungen durchgeführt werden, besteht das Risiko einer unerwarteten postoperativen Refraktionsabweichung.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Das Hornhaut-Warping selbst verursacht oft keine auffälligen subjektiven Symptome. Allerdings können folgende Symptome auftreten.
- Sehschwankungen / Sehinstabilität : Die Sehschärfe kann unmittelbar nach dem Absetzen der Linse schwanken.
- Sehverschlechterung durch irregulären Astigmatismus : Ein unregelmäßiger Astigmatismus, der sich mit einer Brille nur schwer korrigieren lässt, kann wahrgenommen werden.
- Sehverschlechterung beim Tragen von Kontaktlinsen : Durch Veränderungen der Hornhautform kann die Passform instabil werden.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die Hornhauttopographie ist die wichtigste Untersuchung.
- Zentraler irregulärer Astigmatismus : Die Farbcodierung der Hornhautkrümmung zeigt ein unregelmäßiges Muster.
- Verlust der radialen Symmetrie : Das normale konzentrische Muster ist gestört.
- Umkehrung des zentral-peripheren Abflachungsmusters : Normalerweise flacht die Hornhaut von der Mitte zur Peripherie hin allmählich ab, bei Warpage ist dieses Muster umgekehrt.
- Lokale Verdickung des Hornhautepithels : In Verbindung mit einer lokalen anterioren Vorwölbung verdickt sich das Epithel lokal, im Gegensatz zum Keratokonus, wo es lokal verdünnt ist.
Die klinischen Befunde des Hornhaut-Warpings ähneln denen des Keratokonus (KCN), mit Überschneidungen bei topografischen Veränderungen wie irregulärem Astigmatismus mit unterem Buckel und Scherenreflex (Scissoring reflex) in der Skiaskopie (Retinoskopie). Im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“ werden die Unterscheidungsmethoden zwischen beiden ausführlich beschrieben.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Hauptursachen und Risikofaktoren für Hornhaut-Warping bei RGP-Trägern sind nachfolgend aufgeführt.
- Langzeittragen von RGP-Kontaktlinsen : Die Linse übt mechanischen Druck auf die Hornhaut aus, was zu einer Formveränderung führt. Je länger die Tragedauer, desto stärker ist das Warping und desto länger dauert die Erholung.
- Tragen von PMMA-Hartkontaktlinsen : Diese haben eine geringe Sauerstoffdurchlässigkeit, und metabolische Veränderungen tragen ebenfalls zu Hornhautformveränderungen bei.
- Schlechte Zentrierung der Linse : Nach oben stabilisierende Linsen neigen dazu, ein dem Keratokonus ähnliches Farbcodemuster zu erzeugen.
- Langzeittragen von weichen Kontaktlinsen (SCL): Obwohl weniger stark ausgeprägt als bei harten Kontaktlinsen, können auch SCL Hornhautverwölbungen verursachen. Kontinuierlich getragene SCL benötigen tendenziell eine längere Erholungszeit als tagsüber getragene.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Diagnose der Hornhautverwölbung
Abschnitt betitelt „Diagnose der Hornhautverwölbung“Die Diagnose einer Hornhautverwölbung basiert auf der Hornhauttopographieanalyse nach Absetzen der Kontaktlinsen.
Die folgenden Befunde sind nützlich, um zwischen Hornhautverkrümmung und Keratokonus zu unterscheiden.
| Befund | Hornhautverkrümmung | Keratokonus |
|---|---|---|
| Epitheldicke | Lokale Verdickung | Lokale Verdünnung |
| Hornhautdicke | Keine signifikante Veränderung | Stromale Ausdünnung vorhanden |
| Reversibilität | Reversibel (Besserung nach Absetzen der Linse) | Irreversibel |
| Warpage-Index | Positiv | Negativ |
Der Warpage-Index ist ein Maß, das die Kombination aus lokaler anteriorer Vorwölbung und lokaler epithelialer Verdickung bewertet. Ein positiver Wert deutet auf ein Hornhaut-Warpage hin.
Untersuchungen zur IOL-Stärkenberechnung
Abschnitt betitelt „Untersuchungen zur IOL-Stärkenberechnung“Für eine genaue IOL-Stärkenberechnung vor einer Kataraktoperation sind folgende Bewertungen erforderlich.
- Hornhauttopographie: Detaillierte Beurteilung der Krümmungsverteilung der Hornhautvorderfläche. Für die Beurteilung einer Hornhautektasie sind Topographie und Tomographie nach Absetzen von Kontaktlinsen unerlässlich1).
- Hornhauttomographie (Scheimpflug-Bildgebung usw.): Umfassende Beurteilung der Vorder- und Rückseite der Hornhaut, der Hornhautdicke und der Elevationskarte. Nützlich zur Bewertung eines irregulären Astigmatismus und zur Entscheidung über die Indikation einer torischen IOL2).
- Vorderabschnitts-OCT: ermöglicht Hornhautdicken- und Epitheldickenkartierung. Bei Keratokonus zeigt die Epitheldicke ein donutförmiges Muster1).
- Subjektive Refraktionsbestimmung: Bestätigung der Refraktionsstabilität nach Absetzen der Kontaktlinsen.
- Hornhautkrümmungsmessung (Keratometrie) : Grundparameter für die IOL-Stärkenberechnung.
Kontaktlinsen-Auslasszeit und Anhaltspunkte für Refraktionsstabilität
Abschnitt betitelt „Kontaktlinsen-Auslasszeit und Anhaltspunkte für Refraktionsstabilität“Für eine genaue IOL-Stärkenberechnung bei der Kataraktchirurgie ist eine Messung bei stabiler Hornhautform und Refraktion unerlässlich. Die wichtigsten Studienberichte sind unten aufgeführt.
Zusammenfassung der Studien zur Dauer bis zur Refraktionsstabilität bei Trägern harter Kontaktlinsen (RGP) (Definition der Refraktionsstabilität: Änderung der subjektiven Refraktion ≤0,5 D, Änderung der Hornhautkrümmung ≤0,5 D, Normalisierung des Hornhauttopographiemusters).
| Studie | Dauer bis zur Stabilität | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Wang et al. | Durchschnittlich 8,8±6,8 Wochen (1–20 Wochen) | Große individuelle Unterschiede |
| Tsai et al. | Meistens 6 Wochen, 78% bis 9 Wochen | Verlängerung mit längerer Tragedauer |
| Budak et al. | etwa 5 Wochen | SCL etwa 2 Wochen |
| Pannu et al. | etwa 6 Wochen | bis zum Verschwinden topografischer oder refraktiver Veränderungen |
Bei Trägern weicher Kontaktlinsen stabilisiert sich der Refraktionswert in der Regel nach 2–3 Wochen Pause, aber die Stabilisierung der Hornhautform (Topographie, Hornhautkrümmung) kann 4–6 Wochen dauern.
Allgemeine Empfehlung:
- Träger harter Kontaktlinsen (RGP) : mindestens 4 Wochen, mit einer Pause von einem Monat pro 10 Jahre Tragedauer.
- Träger weicher Kontaktlinsen: Eine Pause von mindestens zwei Wochen ist in der Regel ausreichend.
- Beide weisen große individuelle Unterschiede auf, und es ist unerlässlich, die Stabilität der Hornhautform und des Brechungswerts durch tatsächliche Messungen zu bestätigen.
Für Träger formstabiler Kontaktlinsen (RGP) wird eine Pause von mindestens 4 Wochen empfohlen; bei Langzeitträgern wird eine Pause von einem Monat pro 10 Jahre Tragezeit vorgeschlagen. Nach der Pause führen Sie mehrere Hornhauttopographie- und Refraktionsmessungen durch und bestätigen die Stabilität der Werte, bevor Sie den Operationstermin festlegen. Für Träger weicher Kontaktlinsen (SCL) reichen in der Regel 2 Wochen, aber bei Dauertrage-SCL kann eine längere Zeit erforderlich sein.
Die Epitheldickenkartierung ist hilfreich: Bei Hornhaut-Warpage zeigt sich eine lokale Epithelverdickung an der Stelle der vorderen lokalen Vorwölbung, während bei Keratokonus eine lokale Epithelverdünnung auftritt. Zudem zeigt Hornhaut-Warpage keine signifikante Veränderung der Hornhautdicke und ist eine reversible Veränderung, die sich nach einer Kontaktlinsenpause bessert – ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Hier wird der Standardansatz zur Vorbereitung auf eine Kataraktoperation bei RGP-Kontaktlinsenträgern dargestellt.
Absetzen der Kontaktlinsen und wiederholte Beurteilung
Abschnitt betitelt „Absetzen der Kontaktlinsen und wiederholte Beurteilung“Der wichtigste Schritt ist das Absetzen der Kontaktlinsen und das Abwarten der Erholung der Hornhautform.
- Absetzzeitraum : Für RGP-Träger mindestens 4 Wochen, für Langzeitträger etwa 1 Monat pro 10 Jahre Tragezeit.
- Stabilitätsbestätigung : Nach dem Absetzen der Kontaktlinsen in Abständen mehrmals (mindestens 2 Mal) Hornhautformmessungen und subjektive Refraktionsprüfungen durchführen und bestätigen, dass sich die Werte nicht mehr ändern.
- Zielsetzung nach Kataraktoperation : Wenn eine Unabhängigkeit von Kontaktlinsen gewünscht wird, ist aufgrund großer individueller Unterschiede eine besonders sorgfältige Bestätigung erforderlich.
IOL-Stärkenberechnung
Abschnitt betitelt „IOL-Stärkenberechnung“Nach Bestätigung der Stabilität der Hornhautform wird die IOL-Stärkenberechnung durchgeführt.
- Hornhautkrümmungsmessung: Die Keratometriewerte werden bei der Kataraktoperation zur Berechnung der IOL-Stärke verwendet, und die Stärke und Achse des Astigmatismus werden für die Auswahl der Stärke der torischen IOL genutzt.
- Nutzung der Hornhauttomographie: Insbesondere bei Verdacht auf irregulären Astigmatismus ist die Beurteilung mittels Topographie oder Tomographie hilfreich und trägt zur Verbesserung der Genauigkeit der IOL-Stärkenberechnung bei2).
Management von Patienten mit Keratokonus
Abschnitt betitelt „Management von Patienten mit Keratokonus“Bei Kataraktoperationen an Patienten mit Keratokonus sind besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
- Risikobewertung des Fortschreitens : Bei Fortschreitungsrisiko sollte vor der Kataraktoperation eine Hornhautvernetzung (CXL) oder die Implantation von intrakornealen Ringen (ICRS) in Betracht gezogen werden3). Dies stabilisiert die präoperative Hornhautform und ermöglicht eine genauere Biometrie und IOL-Berechnung.
- Astigmatismusbewertung: Die umfassende Bewertung des vorderen, hinteren und gesamten Hornhautastigmatismus verbessert die Genauigkeit der IOL-Stärkenberechnung 3).
- Besonderheit der IOL-Stärkenberechnung: Bei Patienten mit Keratokonus neigt die Biometrie dazu, die Hornhautbrechkraft zu überschätzen, was ein hohes Risiko für eine postoperative hyperope Verschiebung birgt. Bei Fällen mit maximaler Hornhautbrechkraft (K-Wert) ≤55 D wird empfohlen, mit dem gemessenen K-Wert ein leicht myopes Ziel zu setzen3).
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Entstehungsmechanismus der Hornhautverformung
Abschnitt betitelt „Entstehungsmechanismus der Hornhautverformung“PMMA-Hartkontaktlinsen haben eine geringe Sauerstoffdurchlässigkeit, und sowohl mechanischer Druck auf die Hornhaut als auch Stoffwechselstörungen tragen zur Formveränderung bei. RGP-Kontaktlinsen haben eine verbesserte Sauerstoffdurchlässigkeit, können aber dennoch durch mechanischen Druck Hornhautverformungen verursachen.
Folgende Mechanismen der Hornhautverformung werden in Betracht gezogen:
- Mechanische Kompression: Der mechanische Druck, den die Linse auf die Hornhaut ausübt, führt zu einer elastischen Verformung der Hornhaut.
- Einschränkung des Tränenaustauschs: Eine schlechte Anpassung von Hartkontaktlinsen behindert den Tränenaustausch und verändert den Hornhautstoffwechsel.
- Umverteilung der Epithelzellen: Der Linsendruck verändert die Verteilung der Epithelzellen, was zu lokaler Epithelverdickung oder -verdünnung führt.
Unterschiede in der Pathologie von Hornhaut-Warpage und Keratokonus
Abschnitt betitelt „Unterschiede in der Pathologie von Hornhaut-Warpage und Keratokonus“Beim Keratokonus schreitet die Verdünnung des Hornhautstromas irreversibel voran, während die Hornhaut-Warpage eine reversible Veränderung ist. Dieser Unterschied spiegelt sich in den folgenden Merkmalen wider.
- Keratokonus: Die Elevationskarten der Vorder- und Rückfläche der Hornhaut zeigen eine lokale Vorwölbung, und die Hornhautdickenkarte zeigt eine vom Zentrum exzentrische Verdünnung. Die Wellenfrontanalyse zeigt eine deutliche Zunahme von Aberrationen höherer Ordnung (insbesondere vertikale Koma).
- Hornhaut-Warpage: Es liegt keine Stromaverdünnung vor; die Veränderungen betreffen hauptsächlich die Epithelschicht. Es zeigt eine Reversibilität mit Wiederherstellung der Form nach Absetzen der Kontaktlinsen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Entwicklung einer präziseren Methode zur Bestimmung der Refraktionsstabilität
Abschnitt betitelt „Entwicklung einer präziseren Methode zur Bestimmung der Refraktionsstabilität“Derzeit werden Indikatoren entwickelt, um die Refraktionsstabilität nach dem Absetzen von Kontaktlinsen objektiv zu bewerten.
Kontinuierliche Messungen im Abstand von zwei Wochen mit dem Pentacam zeigen, dass das Verschwinden der unteren Hornhautvorwölbung (tangentiale inferiore Krümmung) ein Indikator für die Refraktionsstabilität sein kann. Die Stabilität der subjektiven Refraktion kann 2 Wochen dauern, während die Stabilität der Hornhautkrümmung, Topographie und Hornhautdicke 4–6 Wochen dauern kann (Refraktionsänderung <0,5 D, Hornhautkrümmungsänderung <0,5 D, Topographieänderung innerhalb der zentralen 3 mm <0,5 D, Hornhautdickenänderung <8 μm).
Verbesserung der IOL-Berechnungsgenauigkeit vor und nach dem Hornhaut-Crosslinking
Abschnitt betitelt „Verbesserung der IOL-Berechnungsgenauigkeit vor und nach dem Hornhaut-Crosslinking“Bei Patienten mit Keratokonus und Katarakt wird die Verbesserung der IOL-Berechnungsgenauigkeit nach Crosslinking und Hornhautringimplantation untersucht. Durch die Stabilisierung der Hornhautform vor der Operation sollen genauere Biometrie und IOL-Berechnung möglich sein3). Zukünftig wird auch eine Verbesserung der IOL-Stärkenberechnung durch den Einsatz künstlicher Intelligenz (KI) erwartet.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.