El queratocono (KCN) es una enfermedad ectásica caracterizada por adelgazamiento progresivo del estroma corneal y protrusión anterior. La deformación corneal causa astigmatismo irregular y deterioro visual. Según un estudio de registro nacional en los Países Bajos, la prevalencia se estima en 1:375 (265 casos por cada 100,000 habitantes), con una edad media de diagnóstico de 28.3 años1). La prevalencia varía ampliamente según la región, el origen étnico y los criterios diagnósticos.
Los pacientes con queratocono tienen un mayor riesgo de desarrollar cataratas a una edad temprana. Además, muchos pacientes con queratocono grave ya han recibido un trasplante de córnea, y el uso prolongado de esteroides tópicos postrasplante o las manipulaciones intraoperatorias aceleran la formación de cataratas.
Cuando la catarata afecta significativamente la visión, es necesaria la cirugía de cataratas, pero la presencia de queratocono complica el cálculo de la potencia del LIO, la técnica quirúrgica y los resultados postoperatorios.
La dificultad es proporcional a la gravedad del queratocono. Se ha reportado que en casos leves (estadio I), la facoemulsificación (PEA) es segura y efectiva si se realiza una planificación preoperatoria adecuada. A medida que la enfermedad se vuelve más grave, el error en el cálculo de la potencia del LIO aumenta y la técnica quirúrgica se vuelve más difícil.
En el examen con lámpara de hendidura se observan los siguientes hallazgos.
En el análisis de la morfología corneal, son características la curvatura local pronunciada, la asimetría del patrón, la protrusión anterior en isla en el mapa de elevación y la zona de adelgazamiento excéntrica en el mapa de grosor corneal. En el análisis de aberraciones de frente de onda, el aumento del coma vertical es notable.
Aunque el mecanismo de aparición del queratocono no se ha aclarado, se relacionan los siguientes factores.
Al planificar una cirugía de cataratas, es necesaria la siguiente evaluación por etapas.
Paso 1: Confirmación del estadio y estabilidad de la enfermedad
Evaluar el estadio según la clasificación de Amsler-Krumeich.
| Estadio | Características |
|---|---|
| Estadio 1 | Córnea con curvatura <48 D, astigmatismo <5 D |
| Etapa 2 | Astigmatismo 5–8 D, K central promedio >53 D, grosor corneal >400 μm |
| Etapa 3 | Astigmatismo 8–10 D, K central promedio >53 D, grosor corneal 300–400 μm |
| Etapa 4 | Cicatriz corneal presente, K promedio >55 D, grosor corneal ≥200 μm |
Paso 2: Suspensión del uso de lentes de contacto (vacaciones de lentes de contacto)
No se debe proceder con la cirugía hasta obtener múltiples mediciones biométricas estables.
Paso 3: Varias pruebas
Los lentes de contacto pueden causar warpage corneal, reduciendo la fiabilidad de las mediciones de K, topografía corneal y paquimetría. Determinar la potencia del LIO basándose en biometría inexacta puede provocar errores refractivos significativos después de la cirugía. Es importante retrasar la cirugía hasta que las mediciones se estabilicen.
Si el queratocono tiene riesgo de progresión, se debe considerar un procedimiento de estabilización antes de la cirugía de cataratas3).
En ojos con queratocono, las fórmulas estándar tienden a producir hipermetropía postoperatoria3).
Selección de la fórmula:
En ojos en estadio III, todas las fórmulas muestran una precisión significativamente reducida con MedAE > 2.50 D, lo que conlleva un alto riesgo de error refractivo postoperatorio3).
Objetivo refractivo: en pacientes con K ≤ 55 D, se recomienda establecer un objetivo de miopía para anticipar el error hipermetrópico postoperatorio3).
LIO monofocal esférico
Primera opción: opción estándar para pacientes con queratocono.
Establecimiento del objetivo de miopía: se establece un objetivo miópico considerando la hipermetropía postoperatoria. Cuando K>55D, se debe usar el valor K estándar en lugar del valor K medido.
LIO multifocal
Generalmente no indicado: no se recomienda la implantación de LIO multifocal en pacientes con queratocono debido al riesgo de aumento de aberraciones de alto orden y error refractivo residual.
Hay pocos informes que documenten éxito.
Indicación de LIO tórica:
La implantación de LIO tórica mediante MICS se considera un procedimiento seguro y eficaz en pacientes con queratocono con queratometría estable 3). Sin embargo, se debe tener en cuenta lo siguiente:
Incisión corneal:
Capsulorrexis: La dispersión de la luz debida a la irregularidad corneal reduce la visibilidad intraocular. Medidas:
Facomulsificación (PEA): El procedimiento en sí no cambia, pero se reduce la presión de infusión para controlar la profundidad de la cámara anterior y disminuir la presión intraocular, aliviando así la carga sobre la córnea.
Las razones por las que el cálculo del LIO es difícil en ojos con queratocono son las siguientes:
En un estudio retrospectivo de 71 casos (102 ojos), el valor refractivo postoperatorio usando el valor K se desvió significativamente hacia la hipermetropía (p<0,001) en comparación con el objetivo, mientras que usando la potencia refractiva corneal total se desvió significativamente hacia la miopía (p=0,013). Solo el 36% de los ojos alcanzó el objetivo ±0,5 D al mes de la cirugía3).
En el queratocono, el componente de astigmatismo irregular es predominante, lo que limita la corrección con LIO tórica. Las LIO para astigmatismo, que solo corrigen el componente regular, dejan aberraciones residuales en casos avanzados con fuerte astigmatismo irregular. El aumento de aberraciones de alto orden (especialmente coma vertical) es la causa principal de la disminución de la función visual2).
Existen estudios que muestran la eficacia de las LIO de orificio estenopeico para reducir las aberraciones mediante el efecto estenopeico en queratocono avanzado que causa astigmatismo irregular severo. Sin embargo, los datos en EE. UU. son limitados y se necesitan estudios a gran escala en el futuro.
Realizar una cirugía de cataratas después de un crosslinking corneal puede estabilizar la forma de la córnea y mejorar la precisión del cálculo del LIO. Se ha demostrado que realizar una cirugía de cataratas después de un crosslinking corneal o la inserción de anillos intracorneales puede proporcionar mejores resultados visuales postoperatorios3).
Se están desarrollando fórmulas de LIO de próxima generación que utilizan aprendizaje automático, y se espera que mejoren la precisión en casos complejos como el queratocono.
