Giác mạc hình chóp (Keratoconus: KCN) là bệnh giãn nở tiến triển đặc trưng bởi mỏng dần nhu mô giác mạc và nhô ra phía trước. Biến dạng giác mạc gây loạn thị không đều, dẫn đến suy giảm thị lực. Theo nghiên cứu đăng ký quốc gia Hà Lan, tỷ lệ mắc bệnh ước tính 1:375 (265 ca trên 100.000 dân), tuổi chẩn đoán trung bình là 28,3 tuổi1). Tỷ lệ mắc thay đổi lớn theo khu vực, dân tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán.
Bệnh nhân giác mạc hình chóp có nguy cơ cao mắc đục thủy tinh thể ở độ tuổi trẻ. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân giác mạc hình chóp nặng đã được ghép giác mạc; việc sử dụng steroid nhỏ mắt kéo dài sau ghép và các thao tác trong phẫu thuật có thể đẩy nhanh quá trình hình thành đục thủy tinh thể.
Khi thị lực bị ảnh hưởng nghiêm trọng do đục thủy tinh thể, cần phẫu thuật, nhưng sự hiện diện của giác mạc hình chóp làm phức tạp tất cả các khía cạnh: tính toán công suất IOL, kỹ thuật phẫu thuật và kết quả sau mổ.
QPhẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân giác mạc hình chóp có nhất thiết phải khó hơn không?
A
Mức độ khó tỷ lệ thuận với mức độ nặng của giác mạc hình chóp. Ở giai đoạn nhẹ (giai đoạn I), nếu có kế hoạch trước phẫu thuật phù hợp, phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (PEA) được báo cáo là an toàn và hiệu quả. Khi bệnh nặng hơn, sai số tính công suất kính nội nhãn (IOL) tăng lên và kỹ thuật phẫu thuật cũng trở nên khó khăn hơn.
Giảm thị lực: Sự kết hợp của loạn thị không đều, đục giác mạc và đục thủy tinh thể làm giảm thị lực.
Chói lóa, sợ ánh sáng: Tăng cường do tán xạ ánh sáng từ hình dạng giác mạc không đều.
Nhìn nhiều hình, nhìn méo mó: Do loạn thị không đều. Sau giai đoạn có thể chỉnh kính bằng kính áp tròng, nếu không thể chỉnh kính được nữa thì chỉ định ghép giác mạc.
Kiểm tra bằng đèn khe cho thấy các dấu hiệu sau đây.
Vòng Fleischer: Vòng lắng đọng sắt dưới biểu mô ở đáy giác mạc hình nón.
Vân Vogt: Các đường trắng dọc ở nhu mô và nội mô đỉnh giác mạc.
Mỏng nhu mô giác mạc và nhô ra phía trước: Mỏng ở trung tâm và cận trung tâm kèm biến dạng hình nón.
Phù giác mạc cấp (acute corneal hydrops): Tình trạng thủy dịch tràn vào nhu mô do vỡ màng Descemet gây phù nề.
Sẹo sau đứt lớp Bowman: Ở giai đoạn tiến triển, xuất hiện sẹo lưới ở lớp nhu mô nông dưới biểu mô.
Phân tích hình dạng giác mạc cho thấy đặc điểm: độ cong cục bộ tăng, bất đối xứng hình thái, nhô ra dạng đảo trên bản đồ độ cao, và vùng mỏng lệch tâm trên bản đồ độ dày giác mạc. Phân tích sóng sai cho thấy tăng quang sai hình chóp dọc rõ rệt.
Cơ chế bệnh sinh của giác mạc hình chóp chưa được làm rõ, nhưng có liên quan đến các yếu tố sau.
Bệnh dị ứng – thói quen dụi mắt: Thường kết hợp với bệnh cơ địa, hen suyễn, viêm kết mạc dị ứng. Dụi mắt có tương quan mạnh với sự tiến triển và cần tránh 2).
Giới tính – tuổi tác: Thường gặp ở nam giới, khởi phát ở tuổi dậy thì và thường ngừng tiến triển vào khoảng 30 tuổi.
Chống chỉ định phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ như LASIK: Giác mạc hình chóp (kể cả nghi ngờ) là chống chỉ định tuyệt đối cho LASIK và các phẫu thuật tương tự.
Kính áp tròng mềm: Ngừng đeo ít nhất 2 tuần. Có thể cần thêm thời gian để ổn định.
RGP (kính áp tròng cứng thấm oxy): Cần ngừng kính ít nhất 5 tuần để giác mạc ổn định.
Không nên tiến hành phẫu thuật cho đến khi có được các phép đo sinh trắc ổn định nhiều lần.
Bước 3: Các xét nghiệm khác nhau
Phân tích hình dạng giác mạc và chụp cắt lớp (Pentacam, v.v.): Ở giai đoạn 1-3, Pentacam cho độ lặp lại đo lường tốt nhất.
Đánh giá loạn thị mặt trước, mặt sau và toàn bộ giác mạc: Đánh giá loạn thị mặt trước, mặt sau và toàn bộ giác mạc là bắt buộc để giảm sai số khúc xạ sau phẫu thuật3).
Đo chiều dài trục nhãn cầu quang học: Độ tin cậy của đo chiều dài trục nhãn cầu ở mắt hình chóp được báo cáo là tương đương với mắt bình thường.
QĐiều gì xảy ra nếu không ngừng đeo kính áp tròng sớm?
A
Kính áp tròng gây biến dạng giác mạc, làm giảm độ tin cậy của các phép đo K, phân tích hình dạng giác mạc và đo độ dày giác mạc. Nếu xác định công suất IOL dựa trên các phép đo sinh trắc không chính xác, sẽ dẫn đến sai số khúc xạ lớn sau phẫu thuật. Điều quan trọng là phải hoãn phẫu thuật cho đến khi các phép đo ổn định.
Nếu bệnh giác mạc hình chóp có nguy cơ tiến triển, cần xem xét các biện pháp ổn định trước phẫu thuật đục thủy tinh thể3).
Liên kết chéo giác mạc (CXL): Làm chậm hoặc ngừng tiến triển, tăng độ ổn định cho tính toán IOL. Tuy nhiên, không loại trừ khả năng ghép giác mạc trong tương lai3).
Vòng nội mô giác mạc (ICRS): Là thiết bị điều chỉnh khúc xạ, không có tác dụng ổn định tiến triển bệnh.
Ở mắt giác mạc hình chóp, công thức tính tiêu chuẩn dễ gây viễn thị hóa sau phẫu thuật3).
Lựa chọn công thức tính:
Công thức thế hệ thứ ba (SRK/T): Có xu hướng viễn thị hóa ít hơn một chút so với các công thức thế hệ thứ ba khác, nhưng vẫn có độ chính xác thấp3). Khuyến cáo tránh sử dụng các công thức thế hệ thứ ba khác ngoài SRK/T3).
Công thức Barrett True-K và Kane cho giác mạc hình chóp: Chính xác hơn ở các trường hợp tiến triển. Khuyến cáo sử dụng các công thức này3). Có nghiên cứu cho thấy Barrett True-K có độ chính xác cao hơn Barrett Universal II và công thức thế hệ mới Kane3).
EVO 2.0 (sử dụng TK): Đã được báo cáo cải thiện độ chính xác ở giác mạc hình chóp mức độ trung bình3).
Ở mắt giai đoạn III, tất cả các công thức đều có MedAE > 2,50D, độ chính xác giảm đáng kể và nguy cơ sai số khúc xạ sau phẫu thuật cao3).
Mục tiêu khúc xạ: Ở bệnh nhân có trị số K ≤ 55D, khuyến cáo đặt mục tiêu cận thị để dự phòng sai số viễn thị sau phẫu thuật3).
Thiết lập mục tiêu cận thị: Đặt mục tiêu cận thị để dự phòng tình trạng viễn thị hóa sau phẫu thuật. Khi K>55D, nên sử dụng giá trị K tiêu chuẩn thay vì giá trị K đo thực tế.
IOL đa tiêu
Thường không phù hợp: Không khuyến cáo đặt IOL đa tiêu cho bệnh nhân giác mạc hình chóp do nguy cơ gia tăng quang sai bậc cao và sai số khúc xạ tồn dư.
Đặt IOL Toric qua phẫu thuật MICS được coi là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân giác mạc hình chóp có các phép đo giác mạc ổn định 3). Tuy nhiên, cần lưu ý những điều sau:
Không khuyến cáo IOL Toric cho bệnh nhân đạt thị lực tốt với kính áp tròng RGP hoặc kính củng mạc (vì sẽ gây khó khăn cho việc chỉnh kính áp tròng cứng).
Có thể cân nhắc ở mức độ nhẹ đến trung bình (giai đoạn I và II) với loạn thị đều đến loạn thị không đều nhẹ.
Cần thảo luận kỹ với bệnh nhân trước phẫu thuật, bao gồm khả năng tiến triển và ghép giác mạc trong tương lai.
Thực hiện đường rạch vuông góc 90 độ so với vị trí sẹo giác mạc để giảm thiểu loạn thị do phẫu thuật.
Giác mạc dốc và nhu mô mỏng có nguy cơ rò rỉ vết mổ. Rạch đường hầm củng giác mạc được khuyến nghị hơn rạch giác mạc trong suốt vì độ ổn định giác mạc cao và ít gây loạn thị.
Khâu giác mạc và keo dán giác mạc cũng hữu ích để giảm nguy cơ rò rỉ vết mổ.
Mở bao trước (capsulorhexis):
Sự tán xạ ánh sáng do bất thường giác mạc làm giảm khả năng quan sát nội nhãn. Các biện pháp khắc phục:
Nhuộm trypan blue: Nhuộm bao trước để đảm bảo khả năng quan sát.
Bôi chất nhớt phân tán (như HPMC) lên bề mặt giác mạc: Có tác dụng kép là cải thiện độ ẩm biểu mô và bình thường hóa thị trường nội nhãn.
Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA):
Kỹ thuật không thay đổi, nhưng giảm áp lực bơm vào để kiểm soát độ sâu tiền phòng và hạ nhãn áp, từ đó giảm tải lên giác mạc.
Lớp nước mắt không đều: Ảnh hưởng xấu đến độ tin cậy và khả năng tái lập của trị số K.
Khó khăn trong việc cố định thị giác: Giá trị K được đo khi trục thị giác bị lệch ra ngoại vi.
Sự không chính xác của SimK (trung tâm 3mm): Không thể phản ánh đúng sự nhô hình nón ở trung tâm giác mạc.
Đánh giá quá cao trị số K: Sự dốc hóa từ vùng ngoại vi vào trung tâm làm tăng trị số K, dẫn đến tính toán sai IOL có công suất thấp.
Thay đổi tỷ lệ độ cong trước-sau: Hầu hết các công thức tính IOL đều giả định tỷ lệ độ cong trước-sau bình thường (điều kiện 1,33), nhưng ở mắt hình chóp, tỷ lệ này thay đổi, dẫn đến sai số ước tính.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân (102 mắt), khi sử dụng giá trị K, kết quả khúc xạ sau phẫu thuật lệch về phía viễn thị có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với mục tiêu, trong khi sử dụng tổng công suất khúc xạ giác mạc (total corneal refractive power) lại lệch về phía cận thị có ý nghĩa (p=0,013). Chỉ 36% số mắt đạt được kết quả trong phạm vi ±0,5D so với mục tiêu sau 1 tháng phẫu thuật3).
Trong giác mạc hình chóp, thành phần loạn thị không đều chiếm ưu thế, điều này hạn chế hiệu quả điều chỉnh của IOL toric. IOL loạn thị chỉ điều chỉnh thành phần loạn thị đều, để lại quang sai dư ở các trường hợp tiến triển nặng với loạn thị không đều mạnh. Sự gia tăng quang sai bậc cao (đặc biệt là quang sai hình chóp đứng) là nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực2).
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Đối với giác mạc hình chóp tiến triển gây loạn thị không đều nặng, có nghiên cứu cho thấy hiệu quả của IOL lỗ kim trong việc giảm quang sai nhờ hiệu ứng lỗ kim. Tuy nhiên, dữ liệu tại Mỹ còn hạn chế, cần các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai.
Cải thiện độ chính xác tính toán IOL sau phẫu thuật liên kết chéo giác mạc
Thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể sau khi điều trị cross-linking giác mạc có thể giúp ổn định hình dạng giác mạc và cải thiện độ chính xác của công thức tính IOL. Các nghiên cứu cho thấy thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể sau cross-linking giác mạc hoặc đặt vòng nội mô giác mạc có thể mang lại kết quả thị lực sau phẫu thuật tốt hơn3).
Các công thức tính IOL thế hệ mới sử dụng học máy đang được phát triển, hứa hẹn cải thiện độ chính xác trong các trường hợp phức tạp như giác mạc hình chóp.
Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
